Пролонгированная постановка

26.09.2017

Особенности работы с ринолалией.

Пролонгированная постановка.

В первую очередь проводится немая артикуляция – установка правильной артикуляционной позиции без звукопроизношения.

Второй шаг – артикуляция с придыханием, выдох через рот (подставляются маркеры – ладонь, дождик, султанчик (?), чтобы чувствовалась выходящая воздушная струя; также к носу можно подставить зеркальце, чтобы зафиксировать по запотеванию, не выходит ли воздух через нос).

Третий шаг – шёпотное произношение на придыхании. Ротовой выдох, формируется кинестезия, струя воздуха выходит через слизистую ротовой полости. [а] произносится шёпотом.

Четвёртый шаг – ребёнок произносит [а] громко, резко, отрывисто. Можно делать на одном выдохе, можно для каждого раза выдыхать заново.

Пятый шаг – мягкое произношение звука [а], как в нормированной речи. выдох и голос совпадают, звук является ротовым.

Затем идёт закрепление и автоматизация звука.

 

Трудности могут возникнуть в подборе речевого материала из-за тотального нарушения звукопроизношения.

 

С согласными звуками также используется пролонгированный алгоритм работы.

Важно использование зрительных опор (изображений) положения языка.

Например, [ф]: ребёнок смотрит на артикуляцию логопеда, на себя (всё через зеркало), проводит артикуляционные упражнения (чтобы артикуляция была в принципе доступна для ребёнка). Упражнения проводятся, пока ребёнок не осознает артикуляцию (положение губ, положение языка, характер струи).

Язык упирается в нижние зубки. Струя несильная («лёгкий ветерок»).

Так, сначала формируется образ звука.

 

Первый шаг – немая артикуляция. Язык посередине, губы в улыбке, язык упирается в нижние зубы.

Второй шаг – с той же артикуляцией придыхание.

Третий шаг – шёпотное произношение с придыханием.

Четвёртый шаг – в сочетании с другим звуком: [фа:], [а:ф] отрывисто.

 

При ринолалии и дизартрии допускается звук-аналог. Ввиду несовершенства артикуляционного аппарата (недостаточной его сформированности), возможно использование звука-аналога, например, [ш] не в верхней, а в нижней позиции в сочетании с другими звуками (с тенденцией к совершенству). Звуки-аналоги также могут быть для [к] – [т], для [г] – [д].

 

Звуки могут быть поставлены и по подражанию. Например, звук [к] может быть вызван через покашливание, если другие способы не работают.

 

Возможна помощь руками, положением головы, кулаками, использование спички и т.д.

 

Автоматизация звуков идёт дольше, чем при дислалии.

 

В работе может быть несколько звуков (возможно даже до 5), при этом одни ставятся, другие автоматизируются, третьи уточняются и т.д. Одновременно могут быть нарушены и гласные, и согласные, а также согласные разных типов.

Постоянный слуховой контроль – правильно ли звучит корректируемый (и не только корректируемый) звук.

 

На начальном этапе усилия ребёнка направлены на правильную артикуляцию, только позже появляется внимание непосредственно к звукопроизношению (только к середине процесса коррекции можно задавать вопросы «Послушай, вот теперь ты правильно сказал?», «слушай внимательно, как красиво у тебя получается!»).

 

Ребёнку необходим контроль и самоконтроль. Родители также, как и логопед, должны следить за речью ребёнка в быту. Для этого логопедом даются специальные рекомендации.

 

ДИЗАРТРИЯ.

Дизартрия – самый распространённый случай среди детей на сегодняшний день (в лёгких формах). Как таковая дизартрия не ставится, необходима консультация невролога, который определит синдром и симптоматику нарушения. Логопед определяет данное нарушение как минимальное дизартрическое нарушение, дизартрический компонент и т.д.

 

Данный случай может привести не только к ФФН, но и системному ОНР (страдает лексико-грамматический строй речи, речь перестаёт быть связной и т.д.). Логопедический сад настоятельно показан, если у ребёнка было выявлено дизартрическое нарушение.

 

Дизартрия известна уже более 170 лет, впервые была описана Лителем (в совокупности с ДЦП), впоследствии описана Хватцевым (в том же случае).

 

Дизартрия – расстройство звукопроизношения и просодической стороны речи / расстройство произносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевого аппарата.

 

В произносительной стороне речи понимается как звукопроизношение,

так и просодические компоненты (темп, ритм, мелодика, интонация и пр.).

 

Фонематический слух и восприятие первично сохранны, вторично – возможны нарушения и на этом уровне.

По структуре дефекта нарушение первично фонетическое, вторично – ФФН.

 

 

Этиология дизартрии.

Нарушение центрального характера, связано с проводящей двигательной системой, с проводящими импульсами.

Кинестетическая составляющая также страдает, соответственно долго ставится звук – нет полноценной кинестетической опоры.

 

Факторы нарушения (все экзогенные, не выявлено эндогенных):

· Органические перинатальные (у взрослых – при перенесённом заболевании, например, энцефалите, при ДЦП, при афазии, при алалии, инсульте, при умственной отсталости и т.д.). Дизартрия может быть синдромом какого-либо заболевания, а также самостоятельным нарушением.

· Химические (алкоголизм, наркомания, табакокурение, лекарственные поражение проводящих систем и пр.). Чем раньше произошло поражение проводящих систем, тем тяжелее нарушение.

· Несовместимость резус-факторов с матерью.

· Физические (радиация, повышенные/пониженные температуры, механические травмы и т.д.).

· Многоплодные беременности.

 

 

Патогенез дизартрии.

Механизмы нарушения обусловлены локализацией поражения двигательных структур.

 

Классификация по степени тяжести:

1) Анартрия (полная невозможность членораздельной речи). Градация от полного отсутствия речи (возможно остаточное мычание), до слабых слоговых конструкций.

2) Тяжёлая степень дизартрии. Яркие проявления просодических компонентов, яркая неврологическая симптоматика. Грубое нарушение звукопроизношения и просодики, речь часто бывает не сформирована до конца.

3) Средняя степень дизартрии. Речь нечленораздельна (но при этом малопонятна), просодические компоненты в речи присутствуют.

4) Лёгкая степень дизартрии. Симптоматика нерезко выражена, присутствуют нарушения голоса, звукопроизношение не грубое, речь более-менее понятна.

5) Стёртая дизартрия (минимальное проявление дизартрии по Архиповой, Карелиной). Наилегчайшая форма дизартрии, малозаметные нарушения речи. В речи могут быть нарушены 1-2 звука, в целом может быть спутана с дислалией.

 

Дизартрия может усиливаться, ярче проявляться при усталости, угнетённости организма.

 

Классификация по понятности речи:

1) Дефект не замечает никто, кроме специалиста. Минимальное проявление неправильных артикуляционных движений. Артикуляционная установка, тем не менее, неправильна.

2) Нарушение замечают окружающие, однако речь понятна. Опять же лёгкая степень дизартрии. Могут быть искажены 1-2 звука.

3) Речь малопонятна окружающим. Средняя, средне-тяжёлая степень дизартрии.

4) Речь непонятна окружающим, понимают только близкие.

 

Классификация по локализации поражения:

1) Периферические черепно-мозговые нервы и их ядра. Этих нервов – 12 пар. Дизартрия касается только двигательных:

· 5 пара (тройничный нерв) – задействована нижняя челюсть. Глотательные движения затруднены, тяжело открывать широко рот, либо рот не закрывается вообще.

· 7 пара (лицевой нерв) – иннервирует движения мимических мышц лица: трубочки, улыбки, оскалы, движения губ, щёк, лба, бровей, подмигивания, движения век и т.д. В логопедическом обследовании важно обращать внимание на мимику лица. Также возможно неконтролируемые мимические движения.

· 10 пара (блуждающий нерв) – идёт по задней стенке глотки, иннервирует мягкое нёбо (поэтому в дизартрии возможна открытая/закрытая назальность), иннервирует мышцы глотки, гортани (работа голоса), смыкание голосовых связок, дыхательные мышцы (неплавное, прерывистое дыхание).

· 9 пара (глоточный нерв) – идёт в составе гортанных нервов, отвечает за глотательное движение, от этого также зависит назальность, может скапливаться и вытекать слюна из-за неспособности вовремя сглотнуть.

· 12 пара (подъязычный нерв) – иннервирует переднюю часть языка, его кончик, боковые стороны (за исключением задней части языка – за это отвечает глоточный нерв).

Ядра этих нервов находятся на уровне варолиева моста / на дне ромбовидной ямки.

Ядра – bulbus, лат., отсюда вытекает термин бульбарной дизартрии. Приводит к периферическим парезам и параличам (гипотонус).

2) От ядер к коре головного мозга (пирамидный двигательный путь / кортико-нуклеарный путь). Нервное волокно выстлано нервными клетками в форме пирамиды. Поражение этого пути приводит к центральному спастическому парезу. В этом случае ставится псевдобульбарная дизартрия. Наблюдается гипертонус.

3) Мозжечок и его двигательные пути. Наблюдается и гипо-, и гипертонус. Дискоординация, рассогласованность речевых движений. Мозжечковая дизартрия.

4) Подкорковые ядерные образования. Ретикулярная формация. Управление сменой мышечного тонуса, двигательные автоматизмы, эмоционально-двигательные реакции. Возможна спастика, гипертонус. Подкорковая дизартрия, экстрапирамидная дизартрия.

5) Кора головного мозга, формирующая двигательное умение. При корковой дизартрии нет нарушений тонуса, нет нарушений просодики и нарушено только звукопроизношение.

 

Правдина О. В. «Логопедия», защитила диссертацию по дизартрии в 60х.

Предложила термин «детская дизартрия», впрочем, отвергнутый логопедическим сообществом по соображению, что в детском возрасте такого чёткого проявления дизартрии нет. Только после 10-12 лет можно говорить о локализации нарушения, соответственно ставить форму дизартрии.

 

Классификация по клиническим проявлениям:

 

Центральный спастический парез

Вялый периферический парез

(Например, псевдобульбарная дизартрия) Гипертонус мышц   Рефлексы безусловные сохранны и даже усилены (расширенная граница безусловных рефлексов). При касании шпателя языка от кончика к средней части языка ребёнок даёт глоточный рефлекс.   Условные рефлексы снижены и плохо формируются (речь, двигательный акт). Непроизвольные движения сохранны (но возможны и их нарушения), а произвольные нарушены. Характерно положение языка – язык оттянут немного назад, становится «комом». Если высунуть язык, он сгибается к подбородку в поиске опоры.

(Например, бульбарный парез) Гипотонус мышц вплоть до атрофии   Рефлексы безусловные снижены вплоть до арефлексии (их отсутствия). Можно дотронуться до корня языка и даже до задней стенки глотки, не вызывая глоточного рефлекса.   Язык тонкий, распластанный, синюшный (в гипотонусе). При попытке выполнить движение ребёнок не заканчивает его.

 

Возможны смешанные формы.

Работа логопеда строится на сохранных безусловных рефлексах. Благодаря кинестезии формируется и запоминается артикуляционное движение.

 

Псевдобульбарная дизартрия может протекать в паретической форме.