Прошу принять моего ребенка

Директору МУДО ДДТ

Щербатовой Э.В.

от _______________________________________________

прожив. по адресу:__________________________________

__________________________________________________

дом. телефон _______________________________________

З а я в л е н и е

Прошу принять моего ребенка

____________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя и полную дату рождения)

учащегося в ______________ классе, (группа, курс, факультет)

в школе № ______________________ с ________________ смены

в студию ________________________________________________________________

педагог дополнительного образования ______________________________________

Медицинских противопоказаний для занятий в объединении НЕТ, о чём свидетельствует предоставленная медицинская справка.

Личный сотовый телефон РЕБЁНКА _________________________________________

Сведения о родителях:

Ф.И.О. мамы________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________________

Сотовый телефон___________________________________________________________

Ф.И.О. папы_________________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Сотовый телефон___________________________________________________________

С Уставом учреждения, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, с Свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными общеобразовательными программами, реализуемыми ОУ, правилами поведения воспитанников, порядком приема и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в МУДО ДДТ

Ознакомлен (а) _______________________ информация на сайте www.ppddt.edumsko.ru

(подпись и расшифровка)

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего сына (дочери) (в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 года №152 – ФЗ (ред. От 21.07.2014г.) «О персональных данных») ________________________

(подпись и расшифровка)

В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным обстоятельствам и т. д.) обязуюсь предупреждать администрацию МУДО ДДТ.

Копия свидетельства о рождении ребенка (копия паспорта ребенка) и медицинская справка прилагаются.

Дата заполнения_________________ Подпись родителя: _________________________

(подпись и расшифровка)

Директору МУДО ДДТ