Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия | № | Место (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
выдан « | » | 20 | г. | ||||||||||||||||||
Начальник |
| ||||||||||||||||||||
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||
(подпись) |
| (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||
« | » |
| 20 | г. | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением имею разрешение на временное
проживание № 2070/ 15 / 132 от 27.01.2016 года, выдан УФМС России по городу Москве
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Собирова Шабнам Азамкуловна,
(фамилия и имя указываются
SOBIROVA SHABNAM, урожденная Собирова Шабнам Азамкуловна
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
фамилия, имя, отчество не меняла
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 25 декабря 1989 года рождения, Таджикская ССР,
Хатлонская область, город Курган-Тюбе
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Таджикистан по рождения
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт 400716819, дата выдачи 14.07.2015,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
действителен до 13.07.2025, ОВД-1 Исфары
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Семейное положение незамужняя
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
не имею
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
отнц | Собиров Азамкул | 05.02.1951 года рождения. Таджикская ССР, Пенжикентский район, село Чангал | Таджикистан | Умер в 2002 году | |
мать | Собирова Мунавархон Абдулахатовна | 10.09.1958 года рождения. Таджикская ССР, Орджоникидзеа-бад района, село Янгибозор | Таджикистан | Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34 | Пенсионер |
сестра | Бобоева Умида Азамкуловна | 26.05.1980 года рождения. Таджикская ССР, город Калининабад, Курган-Тюбинский район | Таджикистан | Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Д. Лафизов, дом 313/а | Не работает |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 | |
приема | увольнения | ||
09.2014 | 07.2015 | Разрешение на работу у Юридического лица (выдан Управлением УФМС России по городу Москве 17.09.2014), ООО “Оазис Лэнд ” официант | Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Кузнецкий мост, дом 9/10, строение |
07.2015 | 09.2015 | Не работала, не училась | Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, Улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, |
09.2015 | 11.2016 | Не работала, не училась Патент на работу у Юридического лица (выдан Управлением УФМС России по городу Москве 18.092015) | Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Лухмановская, дом 24, квартира 624 |
11.2016 | 02.2017 | Работала по РВП ООО ”Компания Чайный Мастер”, чайный мастер | Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Соколова-Мещерская, дом 14, квартира 264 |
07.2017 | По настоящее время | Работаю по РВП ООО “ Ресторан Узбекистан” официант | Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы | 20000рублей 00 копеек |
2. Доход от иной деятельности | Не имею |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
6. Иные виды дохода/ счет в ООО КБ “Нэклис-Банк” | 596985 рублей 57 копеек |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 771598583906
Номер свидетельства 77№016395696, выдан 25.02.2013 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы № 20 по городу Москва
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную и не снятую
судимость не имею
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта всех страниц, сертификат о владении русским
языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации; заключение
врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское
заключение; квитанция об оплате госпошлины; справка о наличии счета в ООО КБ
“Нэклис-Банк “
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
« | » | 20 | г. | ||||
(дата подачи заявления | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
Заявление принято к рассмотрению | « | » | 20 | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).