Лекция 5. Медико-социальные и психологические аспекты смерти

Понятие «смерть». Этапы умирания и смерти

Смерть — прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого его гибель; в более широком смысле — необра­тимое прекращение обмена веществ в живой субстанции, сопро­вождающееся разложением белковых тел. В зависимости от при­чин, обусловливающих наступление смерти, у высших животных и у человека различают:

- физиологическую смерть, или естественную, наступаю­щую в результате физиологического (естественного) старения;

- патологическую смерть, или преждевременную, вызывае­мую болезненными состояниями организма, поражением жиз­ненно важных органов.

Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса уми­рания, а также возникающих при этом клинических, биохими­ческих и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологию. Причины и механизмы смертельного ис­хода в каждом конкретном случае именуются как танатогенез.

Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

Стадии умирания

 

1. Предагоналъное состояние

Сознание пациента еще сохранено, но оно спутанно, артери­альное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кож­ные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение не­скольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 сек. до 3-4 мин. и сменяющейся атональным периодом.

2. Агония (от греч. — «борьба»)

Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмеча­ется некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление со­знания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением состояния резко падает артериальное давление (до 10-20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежают- ся (до 20^40 в мин.), дыхание становится неравномерным, по­верхностным, с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, и, наконец, совсем прекращается, сознание угаса­ет. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюдают­ся общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса, продолжительность атонального периода у пациен­тов, умирающих от хронических заболеваний, может длиться не­сколько часов, после чего развивается клиническая смерть.

3. Клиническая смерть

Продолжительность этого периода — 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизне­деятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

Запомните! Признаки клинической смерти:

1. отсутствие пульса на сонной артерии;

2. артериальное давление равно нулю;

3. отсутствие дыхания;

4. нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

5. отсутствие сознания.

Вслед за периодом клинической смерти развиваются необра­тимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различных органов достичь не удается.

Признаки биологической смерти:

1. помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

2. снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

3. трупные пятна;

4. трупное окоченение.

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), по­ликлиник и «скорой помощи» (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности признаков био­логической смерти.

Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину без подушки с разогнутыми ко­ленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накры­вают простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен). По истечении этого срока медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию, инициа­лы, номер «Медицинской карты стационарного больного». Труп с сопроводительным документом, заполненным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. Вещи и ценности передают родствен­никам умершего под расписку.

Человек — единственное живое существо, знающее о не­избежности смерти и способное заранее себя к ней готовить. Впрочем, по-видимому, даже он не осознает этого как следует.

3. Фрейд в своей работе «О войне и смерти» поделился профес­сиональным наблюдением: «По существу никто не верит в соб­ственную смерть или — что то же самое — каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии». С одной стороны, смерть является действительно неизбежным и, следовательно, естественным моментом, с другой, зная это, мы никак не желаем с ней примириться. Не желаем настолько, что в глубине души от­казываемся принимать ее естественность. Человеческая смерть непостижима для нас. Нельзя осмыслить и выразить в понятии "процесс умирания" уход из пространства и времени реальной жизни. Смерть сводит "на нет" все претензии человека утвер­диться в своей исключительности, она мешает ему чувствовать себя "венцом творения"».

Тему смерти и ее непосредственную связь с определением сущности человека наиболее глубоко изучал Н. Федоров. Че­ловек знает смерть не как «свою», а как нечто происходящее с другим, т.е. «чужую». Вывод о смертности человека сделан путем обобщения опыта истории. Но таким образом судить о сущности человека означает не понимать, что человек смертен не по творению, а по греху.

Смерть — наказание за грех, но в первотворении Бог создал человека не для смерти. Недаром в «Символе веры», одной из главных молитв христианской религии, акцент делается на чая­нии о воскрешении мертвых. Согласиться с тем, что слова «че­ловек» и «смертный» — синонимы, значит признать невозмож­ность изжить грех, победить смерть и тем обожиться.

Смерть не зло, а необходимое и неизбежное звено в системе «жизнь — смерть», в которой существует все живое. Наше время попыталось смягчить муки страха перед смертью, открыв целую галерею откровений о «жизни после смерти». Надежда на бес­смертие приковала взгляды многих людей к религиям Востока: идея перевоплощения успокаивает.

Но православная церковь и русская религиозная философия не признают ни обещания блаженства после смерти, ни пере­воплощения. Если смерть есть наказание за грех, есть наследие падшего бытия, то умирание не может быть ничем иным, кро­ме «отпадения в одиночестве гибнущей твари». Умирание само по себе не знает откровения о загробной жизни и воскресении. Человек в своем индивидуальном одиночестве не спасается от смерти как продолжения первородного греха. Преодолеть смерть можно только соборными усилиями, на пути соборного изжива­ния греха, обожения — таков лейтмотив русской религиозной философской мысли.

Стоит ли размышлять о смерти?

Если она неизбежна, с ней нам не справиться? Вспомним Кан­та: «Кто боязливо заботится о том, как бы не потерять жизнь, ни­когда не будет радоваться ей».

Внутренняя психологическая перестройка отношения к смерти идет, и смерть теряет свои устрашающие очертания. Как пишет В. Токарева: «...природа задолго готовит человека к смерти. Она делает его все равнодушнее, потихоньку гасит в нем свет, как служитель театра после спектакля. Сначала га­сит свет на сцене, потом в зале, потом в фойе и, напоследок, в гардеробе».

Некоторые ученые, исходя из убеждения неизбежности смерти как необходимого момента жизнедеятельности, считают, что человек должен в себе воспитать разумное отношение к ней.

Достаточно мудро рассуждал древнегреческий философ Эпи­кур: «Смерть для нас ничто, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы уже не существуем».

В русской культуре наряду с негативным отношением к смер­ти сложилось в рамках православно-христианской традиции положительное понимание смерти и ее роли в жизни челове­ка. Жизнеутверждающее отношение к смерти составляет ядро православной догматики, согласно которой не в самой смерти и смертности заключается положительный момент. Речь идет о том, что от нашей готовности встретить смерть и противостоять ей со всеми нашими мужеством, верой и надеждой зависит пол­нота реальной жизни людей.

Единственная возможность вырасти в меру жизни — значит непоколебимо стать перед лицом смерти, быть готовым к ней без страха и без самоутверждения. «Быть готовым» — это не особое состояние, это жизнь и все в жизни. Каждое слово, каждое дви жение, все самое малое должно быть совершенно, чтобы, если смерть застанет в этот миг, можно было бы сказать: это послед­нее действие было самым прекрасным, что сумел сделать данный человек. Другими словами, смерть — благо, но только при усло­вии, что она выступает как постоянное напоминание живущим о необходимости быть готовыми ко встрече с вечностью в любой момент времени, быть готовыми «держать ответ» за все свои зем­ные деяния.

Здорового человека не занимает мысль о смерти, его внима­ние занято заботами повседневной жизни. Проходят годы, люди стареют, теряют родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувству­ют смерть более близкой. «Под старость, — писал В.О. Клю­чевский, — глаза перемещаются со лба на затылок: начинаешь смотреть назад и ничего не видеть впереди, живешь воспомина­ниями, а не надеждами». Нередко пожилые люди, измученные болями, невыносимыми условиями жизни, ждут смерти как из­бавления от мучения. Но это, конечно же, не правило. Подавляю­щее большинство стариков хотят жить — при всех своих болях и недугах, мучаясь и тоскуя, но воспринимая каждый новый день, каждый новый восход солнца как подарок.

Медицинским сестрам часто приходится иметь дело с паци­ентами, переживающими по поводу потерь. Это может быть и потеря конечности в результате ампутации, потеря возможности передвигаться самостоятельно в результате болезни, потеря зре­ния и надвигающаяся смерть, потеря самой жизни. Причем, когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду и того, кто ушел от нас, потеряв жизнь, и тех (или того), кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Естественная реак­ция человека на потерю — чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с потерей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социаль­ные проблемы. Чувство горя, горевание помогает человеку адап­тироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но тем не менее есть группа определенных реакций на потерю.

В 1969 г. одна из основательниц движения «Осознание смер­ти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила пять эмо­циональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере (смерти). Время, которое необ­ходимо каждому человеку для того, чтобы пройти эти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причем часто человек может переходить от одной стадии к другой как вперед, так и возвращаться к уже пройденной стадии.

 

Стадии гореваиия

1 стадия. Психологический шок, в особенности если эта потеря внезапна, может перейти в психические припадки и ис­терику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»), иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истин­ное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приемлет.

2 стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярости. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет отчетливое понимание происходящего. Он спраши­вает себя: «Почему именно мне это выпало?» Он страдает от этой мысли.

3 стадия. Сделка (торговля). Сделка с Небом, с судьбой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со свои­ми просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить до определенной даты или ис­целить его самого или его близкого.

4 стадия. Депрессия, человек испытывает растерянность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, нако­пившейся за всю жизнь вины. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому и к собственной внешности.

5 стадия. Принятие, полное смирение. Человек желает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

 

Беспомощность, зависимость умирающего человека от окру­жающих, его изолированность требуют всестороннего понима­ния и заботы медицинского работника.

Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталки­ваются со смертью, часто не просто «профессионально» подходят к этому явлению, но всеми силами стараются защитить себя от воздействия, они жесткие, замкнутые. «Привыкли видеть смерть, закалились», — говорят об этом в повседневной жизни.

Элизабет Каблер-Росс считает, что в наше время умирание выглядит ужаснее, чем раньше: одиноко, безлично и так «механи­зированно»! Одиночество, безличное обслуживание начинается уже тогда, когда больного вырывают из привычной обстановки и поспешно доставляют в больницу. Попадая в приемное отделение клиники, больной видит, что врачи, сестры больше интересуются рентгеном, ЭКГ, анализом крови. Вопросы задаются его близким, а не ему самому. Медленно, постепенно, но неизбежно больного начинают рассматривать как предмет, он перестает быть лично­стью. Больному хотелось бы, чтобы среди людей, снующих во­круг него, считающих его пульс, проверяющих функцию легких, изучающих его анализы, хотя бы один человек остановился около него, а он задал бы ему всего один вопрос.

Все делается для спасения личности, но никто не смотрит на человека как на личность.

Больной не хочет, чтобы о нем забыли! Он кричит, предъявляет новые претензии, жалуется, как бы давая понять: «Я еще жив, не за­бывайте этого! Вы ведь слышите мой голос, я еще не умер!»

К просьбам больного необходимо относиться с глубоким вни­манием — исполнять «последнее» желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больных также необходимо.

Что можно сказать умирающему? Это будет зависеть от кон­кретной обстановки, но в любом случае необходима высокая так­тичность. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния, особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения. Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой. Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им «спокойно можно сказать все», следует лишь в особенных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возника­ющая в результате хронического заболевания, измененное состо­яние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях лучше беседовать с родственниками.

Необходимо следить за тем, чтобы у постели больного, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали раня­щие слова, не говорилось ничего обидного.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче перено­сить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизни многому можем научиться и мы. «Мертвые учат живых» — гласит латин­ская пословица. То же можно сказать и об умирающих.

В больницах следует уделять больше внимания и вопро­су о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфек­ции». Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Поэтому очень важно вовремя изолировать умираю­щего. Уход за такими больными в небольших палатах более ин­тенсивный, что благоприятно и для самих больных, и для окру­жающих: не наносится вред остальным больным.

Поскольку период утраты включает в себя не только болезнь, но и смерть, сестринская помощь в виде психологической под­держки должна быть направлена и на родственников, пережива­ющих и понесших потерю.

После того как родственники узнали от врача правду о забо­левании и тяжести состояния пациента, сестра может отвечать на последующие вопросы, связанные с уходом и обеспечением до­стойного качества жизни. Следует помочь родственникам снять вину и напряжение от вынужденной разлуки с больным, находя­щимся в лечебном заведении. Некоторых родственников нужно научить, как наносить визиты к больному. Следует при этом ве­сти себя так, как если бы они находились в домашних условиях, например, сидеть и читать книгу, газету, вместе смотреть телеви­зор, поскольку для умирающего, больного человека бывает важ­но само присутствие близких, ощущение, что он не одинок.

Ухаживая за умирающими и помогая их семьям пережить по­терю, нужно стараться оказывать им поддержку, нужно помнить, что семья и близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит он сам.

Членам семьи будет легче пережить потерю, если они будут видеть, что уход за близким им человеком осуществляется добро­совестно, в палате поддерживается комфортная обстановка.

Сообщение близким о смерти больных телеграммой — дело естественное. Все, что принадлежало умершему, — не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких, поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие родственники умершего требу­ют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего следует быть готовым к проявлению сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье.

Эвтаназия

Эвтаназия (от греч. — «хорошо» и «смерть») — намеренное ускорение смерти или умервщление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Термин «эвтаназия» впервые употреблен английским философом Ф. Бэконом в XVII столетии для определения «легкой смерти» и с XIX в. приобрел значение «умертвить кого-либо из жалости».

В последние годы широко обсуждается вопрос о допустимо­сти эвтаназии. Однако проблема не нова. К эвтаназии прибега­ли еще в глубокой древности. В первобытных племенах убивали соплеменников, ставших обузой. В Спарте сбрасывали со скалы младенцев, родившихся слабыми и больными, поощряли само­ убийство стариков. Теперь мы считаем подобные обычаи вар­варскими и не достойными цивилизованного общества. Тем не менее эвтаназия узаконена в некоторых странах. Нидерланды — первая в мире страна, в которой официально разрешена практи­ка прерывания жизни неизлечимо больных людей. Голландский парламент значительным большинством голосов одобрил законо­проект, легализующий эвтаназию. Теперь ее может проводить по многократно выраженному желанию больного врач, проконсуль­тировавшись со своими коллегами.

В американском штате Орегон закон о медицинском само­убийстве был принят в 1994 г., но вступил в силу лишь с ноября 1999 г. после ожесточенных судебных разбирательств по поводу его отмены, а в ноябре 2008 г. в штате Вашингтон. По закону в Бельгии может подвергнуться эвтаназии человек старше 18 лет, страдающий неизличимым заболеванием.

В Дании разрешена «пассивная эвтаназия», решение о кото­рой может принять сам больной.

Активная эвтаназия — это прямое причинение смерти боль­ному, находящемуся в терминальном состоянии, например, путем «смертельной инъекции».

Пассивная эвтаназия — это особая тактика лечения, ухода за терминальными больными, в основе которого лежит отказ от экс­траординарных методов лечения, «в результате чего смерть при­чиняет сама природа».

В 1998 г. китайское правительство разрешило применять эвта­назию для умирающих.

Нынешняя ситуация в медицине радикально отличается от той, что была еще полвека назад, а тем более во времена Гип­пократа. Основное отличие современной системы здравоохране­ния — расширение прав больного и пациента вместо бытовавшей в течение многих столетий паттерналистской традиции. Раньше больной, как некомпетентная инстанция, был практически лишен права голоса при обсуждении состояния своего здоровья и мето­дов лечения.

Нынешняя концепция отношений «врач — пациент» провоз­глашает уважение моральной автономии личности и признание права пациента на сотрудничество с докторами. Осторожность и нерешительность врачей и юристов, занимающихся проблемами легализации эвтаназии, вполне понятны и оправданны. Так же, как и стремление людей достойно умереть.

Проблема эвтаназии обсуждается с медицинской, этической и философской точек зрения. В дискуссии активно участвует цер­ковь, категорически отвергающая любое самоубийство.

Россия не готова к принятию закона об эвтаназии. В совре­менных условиях подобный закон может в любую минуту пре­вратиться в удобную ширму для устранения неугодных и бескон­трольной торговли органами для трансплантации.

Конечно, можно принять законы, регламентирующие каждый шаг при эвтаназии, чтобы попытаться не допустить злоупотре­блений, но они вряд ли окажутся эффективными. И так будет до тех пор, пока жизнь человека не станет в нашей стране самой большой ценностью.

Проблема эвтаназии обсуждается с медицинской, этической и философской точек зрения. В дискуссии активно участвует цер­ковь, категорически отвергающая любое самоубийство.

Россия не готова к принятию закона об эвтаназии. В совре­менных условиях подобный закон может в любую минуту пре­вратиться в удобную ширму для устранения неугодных и бескон­трольной торговли органами для трансплантации.

Конечно, можно принять законы, регламентирующие каждый шаг при эвтаназии, чтобы попытаться не допустить злоупотре­блений, но они вряд ли окажутся эффективными. И так будет до тех пор, пока жизнь человека не станет в нашей стране самой большой ценностью.