Ответ к ситуационной задаче

Составитель: доцент кафедры

к.м.н. Тоқбаева К.Қ.

 

 

Актобе, 2018

1. Тема: «Вирусные гепатиты В,С. Этиология, патогенез, клиника, диагностика»

2. Цель: научить интерна диагностировать и оказывать квалифицированную медицинскую помощь больному с вирусными гепатитами В и С в соответсвиис принципами доказательной медицины и современными достижениями лечебно-диагностических технологий, приобрести и закрепить знания и навыки по клиническому обследованию больных терапевтического профиля.

3. Задачи обучения:

- формировать умения сбора жалоб, анамнеза и практическим навыкам по обследованию пациентов вирусными гепатитами В и С;

- формировать навыки и умения по принципам диагностики больных вирусными гепатитами В и С;

- формировать навыки и умения интерпретации современных лабораторных и инструментальных методов исследования больных с вирусными гепатитами В и С;

- формировать навыки и умения по дифференциальной диагностике с синдромосходными заболеваниями;

- формировать навыки и умения лечения пациентов с вирусными  гепатитами В и С.

4. Основные вопросы темы:

- понятие о вирусных гепатитах В и С, этиологические факторы;

- патогенез вирусных гепатитов В и С;

- классификация вирусных гепатотив В и С;

- особенности обследования больных и общие клинические проявления при вирусных гепатитах В и С;

- диагностика вирусных гепатитов В и С согласно клиническому протоколу;

- лечение вирусных гепатитов В и С согласно клиническому протоколу.

5. Методы обучения и преподавания: курация больных, ведение медицинской документации, работа в различных подразделениях лечебно-профилактических организаций, участие утрениих врачебных конференциях, дежурства. Разбор тематических больных, работа в малых группах, презентации клинического случая для разбора или патолого-анатомической конференции, рецензирование историй болезни, участие в научно-практических конференциях и семинарах. Участие в ролевых и устного опроса,тестирования, ситуационных задач, семинар-тренингов.

6. Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни.Система органов пищеварения.учебное пособие/ Г.Е Ройтберг,А.В Струтынский -3-е изд.- Медпресс-информ,2014.-560с

2. Диагностика болезней внутренних органов Т.1.Диагностика болезней органов пищеварения А.Н Окороков – Мед.лит 2003 -306с

3. Гастроэнтерология Авандук К. Пер. с англ –М -Практика2013-752с

4. Гастроэнтерология Национальное руководство Кр. изд.ред Ивашкин, В. Т.– М- ГЭОТАР-Медиа

5. Хронический гепатит B и D [Текст] / Д. Т. Абдурахманов. - Москва:

ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.: ил. - (Б-ка врача-специалиста). - Библиогр.: с. 268-286 (247

наим.).

 

 

6. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение [Текст] / Н. Д. Ющук [и др.]. -

Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 160 с.: ил. - (Б-ка врача-специалиста). - Предм. указ.: с.

151.

7. Гепатиты: рациональная диагностика и терапия[Текст] / под ред. М. Фукса; пер. с нем.

А. О. Буеверова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с.: ил. - Библиогр. в конце гл. -

Предм. указ.: с. 231-235.

8. Болезни печени по Шиффу: вирусные гепатиты и холестатические

заболевания [Текст] / Ю. Р. Шифф, М. Ф. Соррел, У. С. Мэддрей; пер. с англ.; под ред. В. Т.Ивашкина [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 404 с. - Библиогр. в конце гл. - Предм.

указ.: с. 396-397.

9. Инфекционные болезни.Хронический вирусный гепатит. Серов В.В. Апросина З.Г..2004 г с. 245-258

Дополнительная:

1. Гастроэнтерология, Я.С Циммерман.-М;ГЭОТАР- Медиа,2013-800с

2.  Вирусные гепатиты в вопросах и ответах [Текст]: пособие / Т. В. Антонова,

Д. А. Лиознов. - Москва:Литтерра, 2010. - 336 с. - Предм. указ.: с. 323-329.

3. Алкогольно-вирусные заболевания печени [Текст] / В. Т. Ивашкин, М. В.Маевская; ММА им. И. М. Сеченова. - Москва:Литтерра, 2007. - 160 с.: ил. - Библиогр.: с.154-158.

4. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов[Текст]: метод.рек. // Справочник

заведующего КДЛ. - 2017. - № 5. - С. 63-79.

5.Инфекционная гепатология [Текст]: рук. / В. Ф. Учайкин, Т. В.

Чередниченко, А. В. Смирнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 608 с.:

 

 

I. Тестовый контроль

1. Что является ведущим патогенетическим фактором в развитии желтухи при легких и среднетяжелых формах вирусного гепатита?

A. нарушение захвата билирубина гепатоцитами из крови

B. нарушение коньюгации билирубина

C. нарушение экскреции билирубина гепатоцитами

D. повышенный гемолиз

E. воспаление желчевыводящих протоков

2. Какие из перечисленных вариантов преджелтушного периода не характерны для гепатита В?

A. катаральный

B. артралгический

C. диспепсический

D. астено-вегетативный

E. смешанный

3. Назовите специфические методы диагностики вирусного гепатита С?

A. определениеanti-HCV IgM

B. определение активности АлТ, АсТ

C. определение активности ферментов

D. определение протромбинового индекса

E. определение уровня общего билирубина

4. У женщины 36 лет при обследовании: ПЦР HBV ДНК 2100 копий/мл, HСV РНК 850 копий/мл, генотип 2. Эластография печени – F0. Ревматоидный фактор – 240 МЕ/мл, АЦЦП – отр. Беспокоят периодически зудящие волдырные высыпания, слабость, боли в лучезапястных суставах, локтевых суставах. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз лучезапястных суставов. В ОАМ: уд.вес 1020, белок – 0,89 г/л, Эр – 4-5 в п/з, Л- 2-3 в п\з, эп. -1-2 в п/з. Какая лечебная тактика наиболее целесообразна в данном случае?

A. телбивудин длительно

B. метотрексат с преднизолоном

C. циклоспорин с преднизолоном

D. пег-интерферон с рибавирином

E. альфа-интерферон короткого действия

5. Определите антиген, который указывает на хроническую стадию вирусного гепатитаС?

A. anti – HCV  IgG

B. anti – HCV core IgM

C. anti – HCV NS

D. anti – HCV core IgG

E. HCV – RNA

6. Согласно клиническому протоколу какой из перечисленных серологических маркеров является показателем активной репликации вируса В?

A. anti - HBs

B. HBeAg

C. anti - HBcIgG

D. anti - HBe

E. anti – Hbe IgM

7. Мужчина 43 лет получает стандартную противовирусную терапию (ПВТ) по поводу хронического вирусного гепатита С умеренной активности, уровень фиброза - F1. До начала лечения HCV РНК генотип 1в, 6.9х10⁶ МЕ/мл. На 12 неделе лечения - HCV РНК 6.8х10⁵ МЕ/мл. Какая тактика в отношении противовирусной терапии наиболее целесообразна?

A. лечение продолжить до 24 недели

B. лечение продолжить до 36 недели

C. лечение продолжить до 48 недели

D. лечение продолжить до 72 недели

E. лечение может быть прекращено

8. Какими симптомами проявляется тяжелая форма гепатита В?

A. чихание, насморк, головная боль

B. боль в суставах, кашель, тошнота, повышение артериального давления

C. рвота, кровотечение из носа и десен, синяки на коже, отеки на ногах, обмороки

D. головная боль, мушки перед глазами, боль за грудиной

E. тошнота, диарея, боль в левой половине живота

9. Пациентка 24 лет с вирусным гепатитом В, беременность 32 недели. Биохимия: АлТ – 0,64 ммоль/л., АсТ – 0,47 ммоль/л., билирубин – 22,25 мкмоль/л., HBsAg – положительный, antiHBs – отр., antiHBcIgM – положит., antiHBcIgG – положит., HBeAg – отр., antiHBe – положит. ПЦР HBV ДНК – 10⁶ копий/мл. Какая тактика ведения беременности и родов наиболее целесообразна?

A. роды естественные, телбивудин до родов 

B. роды естественные, телбивудин после родов

C. роды с исключением потуг (щипцы), ламивудин в родах

D. роды кесаревым сечением, интерферон после родов

E. роды кесаревым сечением, адефовир после родов

10. Пациентка 45 лет, жалобы на слабость, артралгии, высыпания (пальпируемая пурпура), носовые кровотечения. Объективно: гепатоспленомегалия, асцит (виден на УЗИ), варикозным расширением вен пищевода 2 степени. АЛТ – 16 МЕ\мл, АСТ – 14 МЕ\мл, Билирубин – 24 мкмоль/л, ПТИ – 67%, альбумин – 29 г/л. ОАК: Л- 3,2 х10⁹/л, п\я – 2%, с\я – 46%, Лф-50%, СОЭ – 22 мм/ч. Эластография печени – F4 (13 кПА). ИФА – HbsAg - отр., anti-HCV- резко положительно, ПЦР HСV – 10⁴ копий на мл, генотип 3. РФ – 540 МЕ/мл. Показано ли ей проведение стандартной противовирусной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином?

A. да, основной целью будет снижение уровня фиброза

B. нет, у пациентки субкомпенсированный цирроз печени

C. нет, у пациентки аутоиммунная патология

D. нет, у пациентки не повышены трансаминазы

E. нет, у пациентки низкая вирусная нагрузка

 

Ситуационная задача

       Больная Р., 27 лет, поступила в клинику на 15-ый день болезни с жалобами на резкую слабость, постоянную  тошноту, рвоту до 3-4 раз за день, головокружение, мушки перед глазами, темную мочу. В анамнезе – роды три месяца назад, лактирует. Заболевание началось постепенно с нарастания слабости, снижения аппетита. За три дня до поступления в стационар заметила темную мочу, появилась тошнота, рвота. Обьективно: вялая, на вопросы отвечает неохотно, температура нормальная. Кожные покровы иктеричны +++. Синяки на местах иньекций. Язык сухой, густо обложен  белым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд.в мин. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из – под края реберной дуги на 0,5 – 1,0 – 1,0 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная. Стула не было 2 дня.

 

       Результаты лабораторного обследования:

ОАК: Hb- 110 г/л; эритроциты – 4,0 *10¹²/л; ЦП – 0,9; лейкоциты – 4,5*10⁹/л; п/я – 2%; лимфоциты – 33%; моноциты – 6%; СОЭ – 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Общий билирубин – 490 мкмоль/л; прямой билирубин – 200 мкмоль/л; непрямой билирубин –240 мкмоль/л;                     АлТ – 3,7 ммоль/л; АсТ – 1,9 ммоль/л; тимловая проба – 10 ед.;             протромбиновый индекс – 66%

1. Поставьте предварительный диагноз?

2. В каком клиническом периоде находится больной?

3. Укажите лабораторный признак, характеризирующий тяжесть состояния больной?

4. Имеется ли у больного лабораторный маркер нарушения билирубинового обмена?

5. Имеется ли у больного лабораторный маркер цитолитического синдрома?

6. Имеется ли у больного лабораторный маркер мезенхимально – воспалительного синдрома?

 

Эталон ответов:

1. Е

2. А

3. А

4. Д

5. С

6. В

7. Е

8. С

9. А

10. А

Ответ к ситуационной задаче

1. Острый вирусный гепатит В

2. Период разгара заболевания (желтушный период)

3. Низкий протромбиновый индекс

4. Имеется – повышение билирубина и его фракций

5. Имеется – повышение активности в крови АлТ, АсТ

6. Имеется – повышение тимоловой пробы