Переломы и другие повреждения позвоночника

Травмы позвоночника – одно из самых тяжелых повреждений ОДА (рис. 62). Это обусловлено такими функциями позвоночного столба, как:

- обеспечение нормального функционирования сложнейших нервных связей, осуществляемых спинным мозгом и его элементами;

- позвоночный столб – важное звено ОДА человека, несущее значительные статико-динамические нагрузки.

 

Рис. 62. При таких падениях возможна серьезная травма позвоночника

 

Переломы позвоночника встречаются сравнительно редко – 0,5% по отношению ко всем переломам костей.

В позвоночнике выделяют четыре отдела (рис. 63):

- шейный (состоит из 7 позвонков),

- грудной (состоит из 12 позвонков),

- поясничный (состоит из 5 позвонков),

- копчиковый (состоит из 5 сросшихся между собой позвонков):

s крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями.

В каждом позвонке имеется ряд анатомических образований (за исключением последних пяти) (рис. 64), которые могут быть повреждены.

 

Классификация. Различают следующие виды переломов позвоночника:

• изолированные переломы тел позвонков, переломы дужек и переломы отростков (остистых, поперечных, суставных);

• множественные, когда повреждается несколько позвонков;

• комбинированные, сопровождающиеся повреждением других частей скелета.

Кроме того, в зависимости от тяжести переломы позвоночника делятся на две большие группы:

 

• переломы без нарушения целости спинного мозга и его корешков;

• переломы, осложненные нарушением целости спинного мозга или его корешков.

 

     Рис. 63. Отделы позвоночника                              Рис. 64. Части позвонка

 

Механизм перелома позвоночники может быть двоякий.

Прямой механизм травмы, встречающийся редко, заключается в непосредственном, обычно сильном ударе в спину (например, в хоккее с шайбой).

Другой механизм травмы, непрямой, встречается значительно чаще. Сущность его заключается в резком, одномоментном сгибании позвоночника, превышающем его физические возможности, под действием травмирующей силы, что бывает при падении с высоты на голову (например, переломы и переломовывихи в шейном отделе позвоночника у прыгунов в воду, гимнастов) (рис. 65).

 

Переломы остистых отростков позвонков

Переломы остистых отростков у спортсменов встречаются довольно редко и возникают в области шейного и поясничного отделов позвоночника под воздействием как прямого, так и непрямого насилия.

 

Рис. 65. Механизм травмы при переломе позвоночника:

а, б – поясничного отдела; в, г – шейного отдела

 

Механизм. При полном разгибании остистые отростки шейного отдела позвоночника защищены от прямой травмы, в положении же сгибания перелом остистого отростка VII шейного позвонка и I грудного может произойти от воздействия именно прямой травмы. Чаще эти отростки отрываются в результате мышечного сокращения (при выполнении рывка у тяжелоатлетов). Полностью оторвавшись, они смещаются книзу под влиянием тяги ромбовидной мышцы.

Симптомы:

• боли в месте повреждения, усиливающиеся при сгибании;

• припухлость по линии остистых отростков на уровне повреждения, распространяющаяся в стороны;

• пальпаторно – резкая локальная болезненность в области поврежденного отростка; иногда – его подвижность.

 

Переломы поперечных отростков позвонков

Механизм. Переломы поперечных отростков у спортсменов чаще возникают вследствие внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к XII ребру поперечным отростком I-IV поясничных позвонков. Значительно реже они возникают при воздействии прямого насилия – удара; при этом, как правило, ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных.

 

Симптомы:

• больные испытывают резкие боли, которые усиливаются при попытке к активному сгибанию в сторону повреждения и при пассивном – в противоположную;

• пальпаторно – локальная болезненность по бокам остистых отростков;

• выражен симптом «прилипшей пятки» – пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, оторвать пятку от поверхности постели.

Описанные симптомы возникают вследствие забрюшинного кровоизлияния, разрыва и надрыва мышечных и фасциальных образований, раздражения паравертебральных нервных образований.

 

Переломы тел позвонков

Переломы тел позвонков у спортсменов составляют 7,7%. Характер и локализация этой травмы различны.

Большинство пострадавших имеют компрессионные неосложненные переломы тел позвонков в области XII грудного и I поясничного позвонка (наиболее часто возникают после удара головой о воду у прыгунов с трамплина, при сильном столкновении игроков). Компрессионные переломы шейного отдела встречаются у борцов вольного стиля и регбистов в результате различных силовых приемов. Переломы тел позвонков наблюдаются еще и у горнолыжников, альпинистов, мотоциклистов, гимнастов. У них они происходят при падениях в момент резкого насильственного сгибания позвоночника.

Симптомы. Клиническая картина этой травмы зависит от уровня повреждения и его характера.

Наиболее часты и типичны при компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков жалобы на наличие болей. Обычно последние носят строго локализованный характер – на уровне повреждения и усиливаются при движениях. Иногда они разлиты и распространяются на поясничный и грудной отделы. Болевой синдром ярко выражен в первые часы и дни после травмы, а в более поздние сроки значительно снижен и даже исчезает.

При осмотре больного видны изменения контуров позвоночника, которые характеризуются сглаживанием физиологического изгиба в зоне травмы (в зависимости от ее степени возможна кифотическая деформация). Активные движения в позвоночнике резко ограничены. Наблюдается рефлекторное напряжение длинных мышц спины.

Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков на уровне перелома тела позвонка. При глубокой пальпации брюшной полости иногда можно выявить боль. Боли в животе – сигнал о забрюшинной гематоме.

 

Повреждения шейных позвонков

Классификация. В шейном отделе различают переломы позвонков, вывихи и подвывихи, переломовывихи, растяжения межсуставных связок.

Симптомы и распознавание: жалобы на боль в шейном отделе позвоночника, ограничение сгибания, разгибания и боковых движений.

 

Переломы грудных и поясничных позвонков

Являются наиболее частыми вариантами среди всех повреждений позвоночника, среди них перелом позвоночника поясничного отдела составляют около 42%, грудного – около 33%, то есь ¾ всех переломов позвоночника.

Классификация. Различают компрессионные, оскольчатые переломы, переломы остистых и поперечных отростков грудных и поясничных позвонков, переломовывихи.

Симптомы. Жалобы на боли в спине, пояснице, которые усиливаются при движении. Боль возникает в области поврежденного позвонка и более сильной бывает сразу после травмы, а с течением времени уменьшается и иногда становится малозаметной. Однако она усиливается в положении сидя, особенно при езде на автомобиле, велосипеде, и исчезает в положении лежа, когда позвоночник не нагружен. При осмотре обнаруживается деформация линии остистых отростков позвоночника, сколиоз, усиление грудного изгиба позвоночника.

 

Переломы позвоночника, осложненные нарушением целости спинного мозга

Спинной мозг начинается на уровне затылочного отверстия и заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, переходя в конский хвост.

Повреждение спинного мозга может наступить на любом уровне и чаще сопровождает переломовывихи, особенно в шейном отделе. Степень повреждения спинного мозга может быть различной – ушиб, сотрясение, кровоизлияние и, наконец, частичный или полный разрыв вещества мозга. Клиническая картина зависит как от характера, так и от уровня повреждения.

Симптомы. Наряду с признаками перелома позвоночника выявляются выраженные в большей или меньшей степени чувствительные и двигательные нарушения. При значительном сдавлении или нарушении целости спинного мозга в зависимости от уровня перелома развиваются спастические или вялые параличи, паралич сфинктеров мочевого пузыря, прямой кишки и выраженные трофические расстройства.

Оказание первой помощи

F При транспортировке и перекладывании пострадавшего соблюдается обязательное условие: необходимо уложить его в строго горизонтальное положение, исключая движения в позвоночнике.

F Переносить и перекладывать пострадавшего лучше всего в положении на животе (рис. 66), так как это дает возможность движения только в сторону разгибания.

F Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то на живот его класть не рекомендуется – это может привести к нарушению функции дыхания.

 

Рис. 66. Переноска пострадавшего при травме позвоночника

 

Переломы костей таза

Всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам.

В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации.

Классификация. Различают следующие виды переломов костей таза (рис. 67):

1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрывные переломы подвздошной кости).

2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.).

3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра.

Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

 

                             

  Рис. 67. Схема переломов костей таза:           Рис. 68. Вынужденное положение

 а –без нарушения целости тазового кольца;                нижних конечностей при переломе

 б –с нарушением целости тазового кольца;                                        костей таза

 в –сложного переломовывиха костей таза

 

Симптомы и диагностика. Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах (рис. 68). Это выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца.

 

Переломы бедра

Больные с переломами бедра составляют 10,4% от общего количества больных с переломами. Переломы бедра – тяжелый вид повреждений. Они сопровождаются серьезными осложнениями и дают, особенно у людей пожилого возраста, высокую смертность.

Переломы бедра могут возникать на разных ее уровнях. Они бывают: чрезвертельные, перелом шейки бедра, перелом головки бедра. Обычно эти виды переломов встречаются у пожилых людей. Переломы диафиза бедренной кости и дистального конца (мыщелков) бедра происходят за счет высокой кинетической энергии направленной на этом уровне, например, в результате падения на ноги с высоты.

Классификация. Различают переломы диафиза бедренной кости: поперечные, косые (а), оскольчатые (б), спиральные (в), со смещением (г), фрагментарные (рис. 69).

 

                                                  а            б           в          г

Рис. 69. Некоторые виды переломов диафиза бедренной кости

 

Симптомы перелома бедренной кости зависит от уровня ее повреждения.

При переломе проксимального конца кости выявляется деформация в области тазобедренного сустава, отек. Нога, как правило, приведена кнутри, и ротирована кнаружи. Отмечается резкая боль при незначительных движениях в тазобедренном суставе, в связи с чем движения отсутствуют.

При переломе диафиза и проксимального конца бедра – деформация области бедра, отек, патологическая подвижность отломков.

При переломах любого сегмента нарушается опороспособность конечности.

Одно из серьезных осложнений при переломах бедренной кости – это массивное кровоизлияние в мягкие ткани бедра.