Методы исследования ЛОР органов

Технологическая карта лекционного занятия

 

Название УД, ПМ, раздела, МДК: _ ПМ 01 МДК 01.01. ________________

(нужное подчеркнуть)

Специальность, группа: Лечебное дело, ЛД - 21

Тема лекции: Методики исследования уха, горла, носа. Диагностика болезней носа и придаточных пазух

Учебные цели лекции:

знать:

− топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;

− определение заболеваний;

− общие принципы классификации заболеваний;

− этиологию заболеваний;

−    патогенез и патологическую анатомию заболеваний;

− клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп;

− методы клинического, лабораторного, инструментального обследования.

ОК 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14________________________________________________

Тип лекции: информационная, проблемная, эвристическая, бинарная

(нужное подчеркнуть)

Уровень освоения: ознакомительный _________________________________

Материально – техническое обеспечение:

Учебно-наглядные пособия:

- Изобразительные: плакаты, схемы, рисунки, диаграммы, графики.

- ТСО. Аудиовизуальные средства: м/м система, просмотр видеозаписи.

Учебно-методическое оснащение: рабочая программа, календарно-тематический план, технологическая карта лекционного занятия, конспект лекции.

Этапы и хронология лекции (90 минут):

Этапы занятия	Время	Содержание занятия
1. Организационный момент	2 мин	приветствие, проверка присутствующих, внешнего вида студентов, проверка готовности студентов к лекции, заполнение журнала.
2. Формулировка темы, ее мотивация	3 мин	запись темы на доске. Определение цели лекции, показать значимость данной темы для освоения выбранной профессии.
3. Изложение основных вопросов лекции	77 мин	Методики исследования уха, горла, носа. Диагностика болезней носа и придаточных пазух (ринит, гайморит, фронтит): этиология, патогенез, клинические проявления и основные методы диагностики.
4. Подведение итогов лекции	5 мин	обобщение темы, с указанием на основные материалы, требующие запоминания.
5. Задание на дом	3 мин	Овчинников Ю. М., Морозова С. В. Оториноларингология: учеб. для студ. сред. Мед. учеб. заведений. – М.: Издательство «Мастерство», 2018. Стр. 22-33, 46-51, 54-55, 100-134.

Список использованной литературы и Интернет-ресурсов в подготовке к занятию:

Основные источники:

 

1. Овчинников Ю. М., Морозова С. В. Оториноларингология: учеб. для студ. сред. Мед. учеб. заведений. – М.: Издательство «Мастерство», 2018. Стр. 22-33, 46-51, 54-55, 100-134.

2. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. – Изд. 2-е, прераб. и доп. - М.: Академия, 2018 (Серия СПО).

3. Жуков Б.Н. Хирургия: учеб.для студ. учреждений сред проф. образования / Б.Н.Жуков, С.А.Быстров; под ред. Б.Н.Жукова. – 3-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2016. – 384 с. [16]л. цв. ил.

Дополнительные источники:

 

1. Петров, С.В.Общая хирургия: учебник для студентов мед.вузов + СD / С.В. Петров.-М.: ГЭОТАР МЕДИА,2009. -768 с.

2. Савельев, В.С. Хирургические болезни: учебник для студентов мед.вузов + СD: в 2 т. / В.С. Савельев. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2008. -Т. 1. -608 с.; Т. 2.-400 с.

3. Хирургические болезни: учебник для студентов мед.вузов + CD / под ред. А.Ф. Черноусова. –М.: ГЭОТАР МЕДИА,2010. -664 с.

 

ФИО и подпись преподавателя Сергеев А. В. _________________________

 

 

После изучения материала, ответьте на следующие вопросы:

1. Физиологические функции носа и придаточных пазух носа.

2. Влияние носового дыхания на функции различных органов и систем.

3. Острый ринит. Этиология, патогенез, особенности у взрослых и грудных детей

 

Методы исследования ЛОР органов

1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами были справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу; ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза;

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25—30 см (фокусное расстояние);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать небольшим отклонением своего корпуса кпереди или кзади.

 

Осматривают наружный нос, места проекции придаточных пазух носа на лице.

Пальпируют наружный нос: указательные пальцы обеих рук кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

 

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в собачьей ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной, а затем с другой стороны. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

 

Определение дыхательной функции носа производится поочередно: сначала одной половины носа, потом другой. Для этого правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты определяется степень затруднения прохождения воздуха. Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

Определение обонятельной функции носа производится поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа прижимают II пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа. Просят больного сделать короткий вдох правой половиной носа и назвать запах данного вещества.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гапосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

 

Передняя риноскопия. Риноскопия может быть передней, средней и задней. Для осмотра преддверия носа 1 пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Передняя риноскопия производится поочередно одной и другой половин носа.

 

ОТОСКОПИЯ (с помощью ушной воронки) позволяет оценивать состояние и диагностировать заболевания наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а часто и среднего уха. Исследование по возможности проводят с использованием увеличительных приспособлений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ СЛУХОВОЙ (ЕВСТАХИЕВОЙ) ТРУБЫ осуществляют с помощью способов Тойнби (глотание при зажатом носе), Вальсальвы (попытка выдоха с закрытым ртом и зажатым носом – “натуживание”) и продувания (баллоном Политцера или ушным катетером). Данное исследование имеет большое значение для оценки состояния слуха и диагностики заболеваний среднего уха.

АКУМЕТРИЯ (исследование слуха камертонами) во многих случаях позволяет быстро отличить поражение среднего уха от заболевания внутреннего уха и оценить функцию цепи слуховых косточек; служит также для проверки достоверности результатов аудиометрии.

АУДИОМЕТРИЯ позволяет точно определить количественные и качественные нарушения слуха во всем диапазоне воспринимаемых ухом частот с графической регистрацией полученных результатов на аудиограмме, а также различить кондуктивный и перцептивный типы тугоухости. Необходима для обнаружения ранних стадий расстройств слуха, дифференциальной диагностики большинства ушных заболеваний, в том числе профессиональных.

ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ (комплекс методов определения функционального состояния вестибулярного аппарата). Оценке подлежат спонтанные нарушения (равновесие, походка при ходьбе с закрытыми глазами, координация движений, различные виды нистагма) и результаты проб с нагрузкой (калорической и вращательной). Вестибулометрия позволяет получить ценную диагностическую информацию при лабиринтитах, невриномах слухового нерва, абсцессах и опухолях мозга, других внутричерепных заболеваниях.

РИНОСКОПИЮ проводят с помощью носового зеркала или (у маленьких детей) ушной воронки. Она позволяет увидеть преддверие, перегородку, раковины, носовые ходы, дно и часть свода полости носа и оценить их состояние. Задняя риноскопия (с использованием носоглоточного зеркала) служит для осмотра хоан. Риноскопия показана при нарушениях носового дыхания, выделениях из носа, носовых кровотечениях и подозрении на любое заболевание полости носа.

 

ПУНКЦИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (в основном верхнечелюстной), производимая специальными иглами, и трепанопункция лобных пазух необходимы для обнаружения в их просвете жидкого или иного содержимого, которое направляют на лабораторное исследование. Их обычно назначают при нарушении прозрачности пазух, выявляемом при рентгенографии.

ФАРИНГОСКОПИЯ – осмотр ротового отдела глотки – является обязательным компонентом обследования большинства терапевтических больных. При этом оценивают и состояние миндалин.

 

Исследование глотки. Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют при несколько наклоненной вперед голове обследуемого легкими и движениями кончиков пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти. Лимфатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпируют легкими движениями концов пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в вертикальном и горизонтальном направлениях.

 

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.
ЭПИФАРИНГОСКОПИЯ (включающая заднюю риноскопию), осуществляемая с помощью носоглоточного зеркала или увеличивающего изображение эпифарингоскопа, дает возможность видеть свод и стенки носоглотки, глоточные устья слуховых труб. Показана при нарушениях носового дыхания, слуха, подозрении на наличие объемного образования или заболевания носоглотки.

 

ГИПОФАРИНГОСКОПИЯ включает осмотр корня языка, валлекул, грушевидных синусов, зачерпаловидной области до уровня входа в пищевод включительно. Осмотр производят с помощью гортанного зеркала. Визуализация задних отделов грушевидных синусов, зачерпаловидной области и входа в пищевод возможна лишь “прямым путем” – с использованием трубчатых шпателей или коротких широких трубок бронхоэзофагоскопа. Прямую гипофарингоскопию применяют в основном для обнаружения инородных тел, при нарушениях глотания (прохождения пищи) и подозрении на опухоль. Прямой гипофарингоскопии (и эзофагоскопии) обязательно должно предшествовать рентгенологическое исследование гортаноглотки и пищевода.

ЛАРИНГОСКОПИЮ ЗЕРКАЛЬНУЮ (“обратную”) производят с помощью гортанных зеркал. Показана при любых изменениях голоса, стридоре, затруднениях дыхания или глотания, болевых ощущениях на уровне гортани.

Ларингоскопию прямую почти всегда осуществляют под наркозом с миорелаксацией. Это единственный способ, позволяющий осмотреть гортань у детей младшего возраста.

Микроларингоскопия – прямая ларингоскопия с осмотром через операционный микроскоп. Позволяет проводить раннюю диагностику опухолей, предопухолевых и других заболеваний гортани. В настоящее время все оперативные вмешательства на гортани (за исключением биопсии больших опухолей) необходимо производить в условиях выполняемой под наркозом микроларингоскопии.

 

ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЮ с использованием жестких бронхоскопов оториноларингологи проводят с диагностическими и лечебными целями при симптомах обструкции нижних дыхательных путей, а чаще всего для поиска и удаления инородных тел. В настоящее время большинство трахеобронхоскопий выполняют бронхопульмонологи или эндоскописты.

ЭЗОФАГОСКОПИЮ с помощью жестких трубок осуществляют при обследовании больных по поводу нарушений глотания (прохождения пищи), инородных тел и их осложнений, ожогов пищевода. Подавляющее большинство эзофагоскопий делают гастроэнтерологи и эндоскописты.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) применяют для диагностики заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух, выявления внеорганных опухолей шеи. По информативности оно в ряде случаев превосходит рентгенографию. С помощью УЗИ можно выявлять в пазухах воздух, кистозную жидкость, гной, утолщение слизистой оболочки.

ОЛЬФАКТОМЕТРИЮ чаще всего производят при возникновении нарушений обоняния. При ориентировочном исследовании больному предлагают понюхать каждой половиной носа в отдельности кусок хозяйственного мыла, запах которого общеизвестен. Если этот запах не воспринимается или не распознается, то показано обследование с помощью специального набора пахучих веществ или ольфактометра.

 

 

ФИБРОСКОПИЯ в последнее время приобрела большое значение в оториноларингологии. С помощью тонких гибких фиброскопов можно получить отчетливое увеличенное изображение всех носовых ходов и устьев околоносовых пазух, всех стенок носоглотки, гортаноглотки, пищевода, трахеи и бронхов. Особую ценность фиброскопия имеет при осмотре внутренней поверхности надгортанника, гортанных желудочков и подголосовой полости, плохо обозреваемых при зеркальной и прямой поднаркозной ларингоскопии. Фиброскопию применяют для поиска и удаления мелких инородных тел, для выполнения прицельной биопсии. По фиброскопу в трахею можно ввести интубационную трубку.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ (включая томографию и методики с контрастированием) относится к основным способам исследований ЛОР-органов. При рентгенологическом исследовании выявляют переломы и трещины основания черепа, лицевого скелета, подъязычной кости, врожденные аномалии строения, остеофиты, инородные тела, кисты, опухоли и деструкцию окружающих их образований, проникновение воздуха в мягкие ткани, полость черепа, стенозы дыхательных путей и пищевода.

 

При заболеваниях уха рентгенологическое исследование дает возможность диагностировать мастоидиты, кариозные поражения височной кости, холестеатомы и невриномы слухового нерва. Рентгенологически хорошо выявляются синуиты и кисты околоносовых пазух. При заболеваниях гортани и трахеи большое значение имеют рентгенография с предварительным контрастированием и томография, позволяющие оценить состояние невидимых при ларингоскопии отделов, степень и протяженность стенозов. В случаях нарушения глотания, заболеваниях и травмах гортанного отдела глотки и пищевода показана многоосевая рентгеноскопия с использованием контрастного вещества (обычно сульфата бария). Одновременно производят боковую рентгенограмму шеи по Земцову.

 

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ(КТ) позволяет уточнить результаты рентгенологического исследования и получить новую информацию. Она дает возможность обнаружить деструкцию стенок барабанной полости и слуховых косточек, внутреннего слухового прохода, всех стенок околоносовых пазух и окружающих их образований, мелкие рино- и отогенные абсцессы мозга и мозжечка, дефекты основания черепа при ушной и носовой ликворее. При КТ можно выявить топографоанатомические взаимоотношения опухолей с окружающими тканями и органами, четко (с точностью до 1 мм) определить размеры опухоли и деструкцию хрящей гортани, отличить (по плотности) липомы от кист.

 

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) – весьма чувствительный метод, во многом дополняющий КТ. При МРТ контрастируются границы соседних тканевых структур, тонко дифференцируется плотность тканей, что дает возможность обнаружить мягкотканные образования. Томографические срезы можно проводить в любой плоскости. МРТ особенно показана для выявления опухолей, локализующихся под основанием черепа, в толще мышц шеи, преднадгортанниковом пространстве, аномалий, топографии и смещений шейных кровеносных сосудов, мозговых венозных синусов, оценки состояния гортанных хрящей. Подобно УЗИ, МРТ позволяет обнаружить жидкость, отек слизистой оболочки, полипы, кисты и опухоли в околоносовых пазухах.