Бак. Анализ на диз. группу

Сестринская история болезни

По дисциплине: Основы реаниматологии

На тему:»Пациент с отравлением грибами»

 

 

Выполнила:

Студентка группы 3-4

Кузьменко Людмила

Проверила:

преподователь

Аджимамбетова Н.С.

 

Евпатория 2020 г.

Дата и время поступления …22.03.2020г.……8ч.45мин……………………………
Дата и время выписки 27.03.2020г. 11ч.50мин
Отделение …Инфекционное…отделение…ГБУЗ…РК…»ЕГБ»………………………….
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови …1… Резус-принадлежность…»+»……………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)… не отмечает

ФИО …Иванова…Мария…Ивановна………………………………………………………
Пол ………жен…… возраст… …29……………………………
Постоянное место жительства …г.Евпатория,ул.9 Мая, д.62,кв.77………………………………………………..
Место работы (учебы), профессия или должность …домохозяйка…………………..…………..
Кем направлен больной …МСП…………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной……Пищевая…токсикоинфекция, легкой степени тяжести

Осложнения основного …нет… сопутствующий …нет………………………………………………………………………
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации: спастическая боль по всему животу, рвота, тошнота, частый жидкий стул, слабость, температура тела 37,5 градусов.
На окончание курации: не отмечает
Основные –рвота, частый жидкий стул.
Дополнительны е –спастическая боль по всему животу
Анамнез болезни:

Когда и как заболел: Считает себя больной с 22.03.2020г.,когда ночью появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 минут появилась рвота(съеденной накануне пищей),жидкий, частый(более 10р.в сутки)стул. Стул светло-коричневого цвета, с прожилками крови. Отмечала повышение температуры тела до 37.5.Свое заболевание связывает с употребление накануне жаренных грибов(мышата)

Как развивалось заболевание: 21.03.20 около 18:00 вечера поужинала свежеприготовленными грибами, купленными на рынке.Ночью появилась рвота, спастические боли в животе, понос с прожилками крови, резкая слабость. Вызвала бригаду скорой помощи, пациентка госпитализирована в инфекционное отделение

Проведенные исследования и их результат

Общий анализ крови:

- эритроциты- 4,0 * 10 /л

- гемоглобин- 148 г/л

- цв. Показатель- 0,9

- лейкоциты- 11000/мкл

- палочкоядерные- 5 %

- сегментоядерные- 58 %

- эозинофилы- 1 %

- базофилы- 0

- лимфоциты- 37 %

- моноциты- 5%

- СОЭ- 8 мм/ч

Общий анализ мочи:

- цвет - соломенно-желтый

- прозрачность – слизь

- относительная плотность- 1016

- реакция – кислая

- белок – 0,008

- эпителий - единичный в поле зрения

- глюкоза - отсут.

- ацетон- отсут.

- лейкоциты- 0-2 в п.з.

- эритроциты- единичные

Биохимический анализ крови:

- все в пределах нормы

Бак. Анализ на диз. группу.

- Отрицательный

РПГА -отриц.

ЭКГ:

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

Проведенное лечение и его эффективность:

1. Режим палатный.

2. Стол 4а

3.Этиотропная терапия: не применяется. Промывание желудка кипяченой водой (для забора анализов), затем 2% раствором натрия гидрокарбонат и высокое промывание кишечника этим же раствором в целях удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. Очистительная клизма.

4.Патогенетическая терапия:

 

Вид терапии	Препараты
Дезинтоксикационная	% раствор глюкозы 400,0, реополиглюкин 200,0 в/в-капельно и др.
Регидратационная	· обильное питье минеральной воды, морса, глюкозо-солевых растворов (гастролит, глюкасол, регидрон, цитроглюкосалан, энтеродез и др.) · при тяжелом течении – внутривенное введение изотонических растворов (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, «Трисоль», “Лактасоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”), альбумина (объем вводимых растворов – в соответствии со степенью дегидратации, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, до 1,5-2,0 л растворов в сутки
Энтеросорбенты	o Энтеродез по 5 г. 1-3 раза в день (растворить в 100 мл. кипяченой воды), 2-7 дней. o Энтеросан по 2 кап. 3 раза в сут. 10 дней. o Полифепан по 1 ст. ложке 3-4 раза в день (размешивать в воде) 5-7 дней o Смекта 2-3 пакетика в день (размешивать в воде) 1-7 дней.
Ферментные препараты	o Мезим-форте по1 драже 2-3 раза в день перед едой. o Фестал по 1-2 драже 2-3 раза в день во время или после еды. o Дигестал по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды. o Абомин 0,2 3 раза в день внутрь o Панзинорм форте по 1-2 драже 3 раза в день внутрь o Ликреаза по 1-2 капсулы 3-4 раза в день внутрь
Антидиарейные препараты	· Лоперамид 0,004, затем после каждого жидкого стула 0,002 внутрь
Противорвотные препараты	o Церукал 0,01 3 раза в день внутрь o Домперидон 0,01 3 раза в день внутрь o Бромоприд 0,01 3 раза в день внутрь
Витамины	· Никотино­вая кислота – 60 мг в сутки, · Тиамин и Аскорбиновая кислота – 500-600 мг в сутки, · рибофлавин – по 9 мг в сутки. · В периоде реконвалесценции применяются стандартные поливита­мины гексавит, аскорутин и др., по 1 драже 3 раза в день.
Эубиотики, пробиотики	· Линекс по 2 кап. 4 раза в сутки, 3 недели · “Трилакт” 3,0-5,0 2 раза в сутки, 14-21 день · “Бифидум 791 БАГ” 3,0-5,0 2 раза в сутки, 14-21 день · “Экофлор” по 5,0 2-3 раза в сутки, 10-14 дней
Нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы синтеза простагландинов)	· Индометацин 0,05 3 раза в сутки внутрь,
Симптоматическая для купирования метеоризма	· Симетикон 0,04 по1-2 капсулы 3 раза в день внутрь · Диметикон 0,08 по 1-2 таб. 3 раза в день внутрь
Симптоматическая для купирования абдоминальных болей	· Но-шпа по 0,4 2-3 раза в сутки или 2,0 в/м · Платифиллин 0,2% - 1 ml, подкожно 1 мл · Спазмомен 0,04 2-3 раза в день внутрь · Мебеверин 0,2 2-4 раза в день внутрь

 

Анамнез жизни
Семейный …замужем, двое детей

Бытовые условия… проживает в 3-х комнатной квартире со всеми условиями, с мужем и детьми…………………………………………………………………...
Особенности питания …регулярное, полноценное.

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает,  курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …не отягощена

Профессиональный  (профессиональная вредность) ……отсутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......…в детском возрасте перенесла ветряную оспу.

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: не отмечает……………………………………………………...
Гемотрансфузионный анамнез: кровь ранее не переливалась

Акушерско-гинекологический анамнез: менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительность 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год

Объективное обследование
На начало курации: спастическая боль по всему животу, рвота, тошнота, частый жидкий стул, слабость, температура тела 37,5 градусов.
На окончание  курации: не отмечает
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Сознание
Ясное,  спутанное,  оглушение, сопор, кома
Положение
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост
169
Вес
61
Состояние кожи и слизистых
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
Влажность
Турго р - снижен
Подкожно-жировой слой выраже н
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания
Дыхание – ритмичное, брюшного типа, везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации,шума трения плевры не выслушивается.
Кашель (характер) - отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси) - отсутствует
Одышка, удушье (характер) - отсутствует
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритмичный, напряжение 130/70 мм. рт. ст., хорошего наполнения, на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту.
ЧСС- 80 ударов в минуту
Дефицит пульса отсутствует
АД
Левая рука – 130/70 мм.рт.ст.
Правая рука- 135/65 мм.рт.ст.
Левая рука
Правая рука
Отеки, локализация - отсутствуют
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким) сероватым
Рвота, характер рвотных масс
Многократная, съеденной накануне пищей, в последствии желчью
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации): симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна, урчит при пальпации.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Эндокринная система
Нарушений роста (рост средний, 169 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:
Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

Тремор
Есть нет