Анкета особого участника
СМЕНА
Проект «Олимпионик» реализуется АНО «Олимпионик» с использованием средств Фонда президентских грантов. Проект предусматривает отдых детей и подростков с ментальными особенностями развития в лагере дневного пребывания. Программа включает много занятий физкультурой и спортом. Также в программе примут участие нормотипичные сверстники особых участников.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес leto_olimpionik@mail.ru до 01.07.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан не позднее 10.07.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летний спортивный лагерь дневного пребывания будет проходить на территории Уктусского спортивного комплекса. Для участников лагеря будет организовано 3х разовое питание. Продолжительность программы 7 дней, с 27 июля 2020г. По 02 августа.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, АНО «Олимпионик» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с рассмотрения. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк и листов – добавьте их.
Информация о ребенке | |
Фамилия Имя Отчество | |
Имя, которым вы его называете | |
Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
Пол | |
Рост | |
Вес | |
Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
Сопровождает ли в учебном заведении ребенка тьютор? | |
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? |
Информация о родителях/опекунах: | ||
Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |
Фамилия Имя Отчество | ||
Мобильный телефон | ||
Рабочий телефон | ||
Кем приходитесь ребенку | ||
Адрес проживания | ||
Место работы, должность |
Экстренные контакты | ||
Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
Фамилия Имя Отчество | ||
Мобильный телефон | ||
Рабочий телефон | ||
Кем приходитесь ребенку |
Медицинская информация (отвечайте на вопросы развернуто пжлст) | |||||||||
Диагноз ребенка |
| ||||||||
В каком году поставлен диагноз? |
| ||||||||
Какой врач поставил диагноз? |
| ||||||||
Сопутствующие диагнозы |
| ||||||||
Общее состояние здоровья ребенка.
|
| ||||||||
Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите. |
| ||||||||
Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще? |
| ||||||||
Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже? |
| ||||||||
Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии? |
| ||||||||
Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»? |
| ||||||||
Перенесенные операции за последние пять лет |
| ||||||||
Подвижность самостоятельно или при помощи ( костыли/брейсы/кресло/другое) |
| ||||||||
Есть ли у ребенка следующие особенности и заболевания: плохое кровообращение в конечностях, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, потеря сознания, потеря зрения, потеря слуха, потеря чувствительности, сложности с дыханием, быстрая утомляемость, сложности с общением, коммуникацией. |
| ||||||||
Что свойственно вашему ребенку: враждебность, смущение, беспокойство, тревога, рассеянность, импульсивность, сложности с решением проблем, замедленность речи, неспособность следовать инструкциям, пространственная дезориентация, темпераментность, перепады настроения, снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, другое. |
| ||||||||
Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд. |
| ||||||||
Препараты Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. |
1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________
| ||||||||
Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | ||||||||
Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
| ||||||||
Нет ограничений |
| ||||||||
Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит:
| Не ест /не пьет категорически:
| |||||||
Коммуникация (общение) | |||||||||
Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант) | Дополнительная информация: примеры, | ||||||||
Использует предложения
| |||||||||
Использует отдельные слова
| |||||||||
Использует язык жестов
| |||||||||
Приводит вас к вещи, которую он/она хочет
| |||||||||
Плачет/хнычет или кричит
| |||||||||
Использует карточки со словами
| |||||||||
Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.)
| |||||||||
Пишет/печатает
| |||||||||
Другое
| |||||||||
Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка? | |||||||||
Используете полные предложения | |||||||||
Используете отдельные слова | |||||||||
Используете жесты | |||||||||
Ребенок читает слова/тексты | |||||||||
Другое
| |||||||||
Ваш ребенок в настоящее время использует расписание? | Дополнительная информация | ||||||||
Нет/да (Когда и где расписание используется?)
| |||||||||
Написанное расписание
| |||||||||
Картинки
| |||||||||
Фотографии
| |||||||||
Проговариваете расписание
| |||||||||
Другие виды расписания
| |||||||||
Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу
| |||||||||
Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия: | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | ||||||||
Может ли ребенок обратиться за помощью?
| |||||||||
Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?
| |||||||||
Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?
| |||||||||
Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните.
| |||||||||
Другая информация по разделу
| |||||||||
Общие социальные / эмоциональные реакции | Да/нет (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях) | ||||||||
ребенок предпочитает быть в одиночестве | |||||||||
ребенок не любит, когда к нему прикасаются | |||||||||
ребенок плачет без видимой причины | |||||||||
ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах | |||||||||
ребенок цепляется за других людей
| |||||||||
ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | |||||||||
ребенок смеется без всякой видимой причины | |||||||||
ребенок чрезмерно тревожный | |||||||||
ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие) | |||||||||
ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд) |
| ||||||||
ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд) |
| ||||||||
Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд) |
| ||||||||
ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет |
| ||||||||
Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.) |
| ||||||||
Другая важная информация |
| ||||||||
Навыки самообслуживания | |||||||||
Прием пищи | Да/нет (примеры, разъяснения) | ||||||||
Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи |
| ||||||||
Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть) | Ложку, вилку, нож | ||||||||
Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи |
| ||||||||
Ребенок жует и глотает без проблем |
| ||||||||
Ребенок имеет плохой аппетит |
| ||||||||
Ребенок имеет излишний аппетит |
| ||||||||
Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени |
| ||||||||
Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени |
| ||||||||
Другое (наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд) |
| ||||||||
Туалет | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно |
| ||||||||
ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы) |
| ||||||||
ребенок нуждается в помощи, используя туалет (опишите помощь, в которой нуждается ребенок) |
| ||||||||
ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет |
| ||||||||
ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете |
| ||||||||
ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены) |
| ||||||||
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило? |
| ||||||||
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет? |
| ||||||||
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет? |
| ||||||||
Другое |
| ||||||||
Поведение | |||||||||
Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо. | |||||||||
Поведение | Нет | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) | |||||
1 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя |
|
| ||||||
2 | Ребенок стучит по своей голове/головой |
|
| ||||||
3 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других |
|
| ||||||
4 | Ребенок хватает других людей |
|
| ||||||
5 | Ребенок касается других неуместно |
|
| ||||||
6 | Ребенок бросает вещи |
|
| ||||||
7 | Ребенок берет личные вещи других людей |
|
| ||||||
8 | Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!! |
|
| ||||||
9 | Ребенок забирается на мебель |
|
| ||||||
10 | Ребенок использует ненормативную лексику |
|
| ||||||
11 | Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности |
|
| ||||||
12 | У ребенка есть трудности с переходами |
|
| ||||||
13 | Ребенок спорит с взрослыми |
|
| ||||||
14 | Ребенок плюет на других |
|
| ||||||
15 | Ребенок выливает на других жидкости |
|
| ||||||
16 | Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях. |
|
| ||||||
17 | Ребенок выставляет себя на публике |
|
| ||||||
18 | Ребенок мастурбирует на публике |
|
| ||||||
19 | Может ли ребенок съесть несъедобное |
|
| ||||||
20 | Другое
|
|
| ||||||
Деятельность и подкрепение
Ответьте на вопросы как можно более полно | |
Хвалите ли вы ребенка? Как? Когда? | |
Что ребенок чаще всего делает вместе со взрослыми? | |
Используете ли вы подкрепления/поощрения? Как часто? За что? | |
Пищевые | |
Социальные | |
Жетоны | |
Предметы/игрушки | |
Деятельность | |
Другое |
Сенсорные реакции | Укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной: | |||
Стимулы | Есть реакция | Нет реакции | Комментарии (если есть реакция, укажите, какая) | |
1. | Свет ламп, фар, фонарика | |||
2. | Солнечный свет | |||
3. | Жара | |||
4. | Холод | |||
5. | Прикосновения | |||
6. | Гроза | |||
7. | Животные. Проявляет ли чрезмерную любовь или агрессию к животным, насекомым. | |||
8. | Боль | |||
9. | Температура | |||
10. | Громкие голоса | |||
11. | Громкие звуки | |||
12. | Другое | |||
13 | Какие стимулы помогают успокоить ребенка? |
|
Уровни активности | ||
Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |
ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста | ||
ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания | ||
ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию | ||
ребенок гиперактивный | ||
Ребенок быстро утомляется физически, требуются перерывы в активностях или специальные условия, оборудование | ||
ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей, животных и т.д | ||
Каким образом мотивируете участие в деятельности, смену деятельности? |
|
Разное | Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить. |
Умеет ли ребенок плавать? Боится воды? Чрезмерно любит купаться и имеет трудности с завершением плавания? | |
Какие Ваши ожидания от участия Вашего ребенка в программе отдыха? | |
Что мы забыли спросить про Вашего ребенка? Любая информация о ребенке. Может быть он не любит музыку или никогда не рисует красками, может быть ему важно утром услышать определенные слова, может быть ребенку нужно больше пить или дополнительное время для отдыха... |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/ Дата