2020-09-24
2422Введение. Онкология как наука
Онкология – наука об опухолях. Основными её задачами в наше время яаляются изучение этиологии и патогенеза злокачественных заболеваний, организация и разработка методов своевременной диагностики и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных и комбинированных методов лечения.
В настоящее время онкологической службой нашей страны достигнуты значительные успехи. Отмечена стабилизация стандартизированных показателей заболеваемости. С годами происходит замедление роста показателей смертности по сравнению с общим повышением заболеваемости. С годами происходит замедление роста показателей смертности по сравнению с общим повышением заболеваемости. Число излеченных от злокачественных опухолей из года в год растет.
Повышение значения онкологии за последние десятилетия привело к необходимости выделить преподавание этой дисциплины как самостоятельного предмета.
Этиология и патогенез злокачественных опухолей
Изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей вступило в такую фазу, когда факты, полученные в эксперименте на животных, приобретают практическое значение для клиники. В настоящее время можно уже говорить в общих чертах об этиологии и патогенезе отдельных онкологических заболеваний.
К концу XIX века появилось много теорий происхождения злокачественных опухолей:
1) теория Конгейма была выдвинута в 70-х и основывалась на известных сравнительно редких фактах развития опухолей из эмбриональных зачатков;
2) теория Вирхова имела громадное влияние на онкологию. Вирхов исходил из фактических данных о влиянии травм и хронических раздражений на развитие злокачественных опухолей;
3) теория биологического уклонения. «Мутация» и «трансформация» клеток. Основанием для появления этой теории послужило обнаружение атипически ассиметричных митозов в раковых клетках. Представители этой теории считали, что спонтанно возникшая мутация клетки в организме приводит к безудержному размножению её в связи с выходом клетки или группы клеток из-под коррелирующего влияния организма;
4) теория химического канцерогенеза. В 1775 г. П. Потт дал классическое описание рака мошонки у трубочиста. С этого времени стало известно, что каменно-угольные смолы являются канцерогенными агентами. Механизм действия этого канцерогенного агента в то время объясняли хроническим неспецифическим раздражением ткани, согласно взглядам Р.Вихрова. На данный момент известно более 1000 химических соединений, способных вызвать опухоль.
Таким образом, прямые и конечные канцерогены действуют на молекулярный аппарат, ответственный за размножение, дифференцировку и наследственность клеток. По аналогии с вирусо-генетической теорией происхождения опухолей можно говорить о своеобразной «интеграции» химических канцерогенов в клеточный геном.
В настоящее время твёрдо установлена возможность передачи потомству через плаценту бластомогенных воздействий и даже самих канцерогенных веществ. Это явление получило название трансплацентарного бластомогенеза. Изучение трансплацентарного бластомогенеза выявило ряд его закономерностей.
5) вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Со времени открытия вирусов как возбудителей различных заболеваний человека и животных многие авторы предполагали их возможную роль в возникновении опухолей.
Идея о возможной роли вирусов в происхождении злокачественных опухолей была поддержана И.И. Мечниковым. Он утверждал, что вирусы могут проявить свою бластомогенную активность только при определенных условиях.
6) полиэтиологическая теория. Накопившиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что злокачественная трансформация нормальных клеток может произойти от разных внешних причин.
О том, что онкологические заболевания могут быть вызваны различными факторами, предполагали еще в конце XIX века. Такого мнения придерживался, например, известный русский хирург Н.А. Вельяминов. Основоположник отечественной онкологии Н.Н.Петров также считал, что возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами, а не одним специфическим агентом.
В настоящее время большинство онкологов разделяют точку зрения о двухфазности развития опухоли. В первой фазе под влиянием канцерогенных факторов происходит превращение нормальных клеток в ланцентные, или дремлющие, опухолевые клетки. Во второй фазе из дремлющих опухолевых клеток формируется опухолевый узел. Опухолевые клетки могут длительно находиться в латентном состоянии. Возникшая бластома с самого начала своего существования и до конца развития связана двусторонними связями с организмом. Взгляд на опухоль как на чисто местный процесс сменился в настоящее время представлениями об опухолевом процессе как о заболевании всего организма. Вероятнее всего, формирование опухолевого узла и дальнейшее развитие возникшего новообразования зависят от нарушения регуляторных, гомеостатических механизмов и в первую очередь от функционального состояния иммунокомпетентной системы. Функциональная иммунная недостаточность играет большую роль в развитии опухолевой болезни.
Принципы организации онкологической службы
Успешная помощь больным может быть оказана только в условиях стройной организационной системы.
Организация онкологической службы включает в себя: 1) учёт онкологических больных, 2) организацию своевременного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний, 3) организацию своевременного и адекватного лечения, 4) профилактику онкологических заболеваний, 5) противораковую санитарно-просветительскую работу среди населения.
Диагностика онкологических заболеваний, а в некоторых случаях и лечение онкологических больных проводится во всех лечебных учреждеиях страны. Подразделения и специальные онкологические лечебные учреждения системы онкологической службы осуществляют методическую, руководящую, контролирующую функцию, а также наряду с поликлиниками и больницами общей лечебной сети проводят диагностическую и лечебную работу.
Онкологическая служба включает следующие специальные подразделения:
1. Управление онкологической службы при Министерстве здравоохранения России во главе с главным онкологом России.
2. Онкологический институт.
3. Онкологический диспансер.
4. Онкологический кабинет или районное поликлиническое онкологическое отделение.
Онкологический научный центр относится к системе АМН России и проводит исследования в масштабе своей страны.
Онкологический кабинет поликлиники проводит работу среди населения района. В задачу онкологического кабинета входит учёт онкологических больных, диспансерное наблюдение за ними после проведения специализированного лечения и диспансерное наблюдение за больными с предопухолевыми заболеваниями и их лечение.
Кроме того, онкологический кабинет под руководством онкологического диспансера осуществляет проведение в жизнь мероприятий, касающихся профилактики, своевременной диагностики, санитарно-просветительной работы на территории района. Обязанности и объём работы кабинета определяются приказом органов здравоохранения с учётом численности населения. Онкологический кабинет контролирует правильность заполнения учетных карт, диагностическую и лечебную работу прикрепленных к нему учреждений.
Большую роль в онкологической службе района играет смотровой кабинет поликлиники. Он предназначен для профилактического гинекологического осмотра женщин, обращающихся в поликлинику по поводу самых различных заболеваний. Правильно организованная работа смотрового кабинета позволяет выявить предраковые заболевания и опухоли в ранних стадиях.
Онкологический диспансер – основное звено в противораковой службе. Всё население страны распределено между диспансерами. Они бывают областными, краевыми и числа населения. Диспансер – это организационный центр противораковой службы в определенной географической зоне. Это центр по диагностике и лечению злокачественных опухолей. В настоящее время взят курс на организацию крупных диспансеров на 200 – 400 коек для расширения возможности концентрации, оптимального использования дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированных кадров специалистов – онкологов, эндоскопистов и радиологов.
Диспансер имеет в своём составе консультативную поликлинику. В ней ведется первичный отбор и учет больных. Структура стационаров зависит от числа коек в диспансере. Современные диспансеры на 200 – 400 коек имеют несколько отделений: хирургическое, гинекологическое, радиологическое, химиотерапевтическое, детской онкологии, онкоурологии и отделение опухолей головы и шеи.
Радиологическое отделение оснащено аппаратурой для близкофокусной рентгенотерапии лучевого лечения.
Кроме того, в крупном диспансере большое значение имеет рентгенодиагностическое и эндоскопическое отделение. Важную роль играет организационно-методический кабинет.
Всё это позволяет диспансеру осуществлять высококвалифицированную методическую работу в городе и области, проводить на высоком уровне диагностические и консультативные мероприятия, а также лечение больных хирургическими лучевыми, лекарственными и комбинированными методами.
Организационная и методическая работа онкологического диспансера заключается в контроле и совершенствовании учёта и регистрации больных с опухолями и предопухолевыми заболеваниями, в изучении особенностей заболеваемости населения данного географического района, отдалённых результатов лечения и контроля за совершенствованием своевременного выявления злокачественных опухолей. Большое значение в работе диспансера придаётся анализу причин запущенности онкологических заболеваний и внедрению новых методов организации выявления опухолей и новых методов лечения. Контроль за лечением онкологических больных в широкой лечебной сети города и области – также одна из важнейших обязанностей диспансеров.
Онкологический институт – учреждение научно-практическое. В нём изучают научно-теоретические онкологические проблемы и вопросы лечения онкологических больных. Онкологические институты осуществляют организационно-методидеский контроль за работой подчинённых им диспансеров.
Для оказания терминальной помощи онкологическим больным в IV стадии заболевания открыты и продолжают создаваться в крупных мегаполисах, республиканских и областных центрах хосписы, укомплектованные хорошо подготовленным медицинским персоналом, оборудованием и аппаратурой для облегчения страдания онкологических больных.
В 1976 г. На базе Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР был открыт Онкологический научный центр для координации и проведения научных исследований в онкологии. На этот уникальный комплекс научно-исследовательских онкологических учреждений возложена основная задача – концентрировать широкий круг актуальных онкологических проблем.
Кроме онкологических диспансеров и институтов, оказание специализированной помощи онкологическим больным и разработку новых методов диагностики и лечения проводят на кафедрах онкологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей.
Одной из главных задач онкологической службы у нас в стране является постоянно действующая система подготовки кадров. Каждый врач, оканчивающий медицинский институт, должен быть компетентным в вопросах диагностики и лечения онкологический заболеваний. Большим шагом в развитии онкологии является организация кафедр онкологии в медицинских институтах. Это дало возможность преподавать студентам онкологию как самостоятельную науку и практическую специальность, что, безусловно, оказывает положительное влияние на улучшение диагностики и лечения онкологических больных.
Важнейшей задачей онкологической службы является учёт онкологических больных. Система обязательного учёта всех онкологических больных была введена в нашей стране впервые в мире в 1945 г., она осуществляется при помощи «извещения» (учётная форма №281), составляемого врачами всех специальностей на каждого больного, у которого впервые было диагностировано онкологическое заболевание. Это «извещение» должно быть в трёхдневный срок направлено в соответствующий онкологический кабинет, а оттуда – в диспансер. Каждый такой больной находится под диспансерным наблюдением. На каждого больного составляется контрольная карта №30, в которой отмечаются паспортные данные, диагноз, стадия заболевания, клиническая группа, методы исследования, лечение, а также дата вызова на очередное обследование и дата явки к онкологу. Из этих контрольных карт составляют две картотеки: одну на больных со злокачественными опухолями, а другую – на больных с предраковыми заболеваниями.
Для более удобного ведения учёта все больные распределены на клинические группы:
Группа Iа – больные с подозрением на онкологическое заболевание.
Группа Iб – больные с предопухолевыми заболеваниями.
Группа II – больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.
Группа IIа – больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Группа III – практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли (не имеющие рецидивов и метастазов).
Группа IV – больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, подлежащие только симптоматическому лечению.
Лечение и наблюдение за больными даёт возможность переводить их из одной клинической группы в другую.
От клинических групп, которые используются для облегчения диспансерного учёта онкологических больных, нужно отличать стадии заболевания. Последние характеризуют степень распространения рака у конкретного больного.
Определение стадии заболевания проводится после клинического обследования с учётом особенностей злокачественной опухоли данного органа.
Санитарно-просветительская работа среди населения проводится врачами общелечебной сети и онкологами.
Заслуженным авторитетом пользуется Отдел рака ВОЗ при ООН, который использует свой стипендиальный фонд для подготовки онкологов, стремясь, таким образом, помочь им в организации противораковой борьбы. Отделу рака ВОЗ принадлежит инициатива по созданию долгосрочной широкой программы научных исследований в области онкологии. Регулярно проводимые совещания экспертов ВОЗ ориентируют специалистов всех стран по основным разделам онкологии.
