Истории болезни ребенка с хирургическим заболеванием

С Х Е М А

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место жительства.

4. Место работы родителей.

5. Школа или другое учреждение, которое посещает ребенок.

6. Дата поступления.

7. Дата выписки (или окончание курации).

8. Диагноз:

а) при направлении

б) при поступлении

в) клинический

г) заключительный

д) сопутствующее заболевание

2. Клиническая часть.

1. Жалобы

2. Анамнез настоящего заболевания.

Начало и течение заболевания. Для травматологических больных: обстоятельство и характер травмы.

1. Анамнез жизни:

n течение беременности матери; родов; вес при рождении, течение периода новорожденности, вскармливание, развитие на первом году жизни;

n последующее развитие, перенесенные заболевания, сведения о прививках, трансфузиях препаратов крови, переносимость лекарственных препаратов;

n наследственность: заболевание родителей, вредные привычки, профессия, число беременностей матери и их исходы.

3. Объективное обследование.

а) общий статус:

Общее состояние больного. Масса тела, рост, температура тела. Кожа, видимые слизистые, подкожно-жировой слой. Лимфатическая система. Мышечная и костно-суставная система.

Система органов дыхания: частота, тип дыхания, форма грудной клетки, перкуссия, нижние границы легких, аускультация.

Сердечно-сосудистая система: пульс, границы сердца, тоны сердца. Артериальное давление.

Система органов пищеварения: (язык, слизистая полости рта).

Живот: конфигурация, участие в акте дыхания: поверхностная и глубокая пальпация; локальная боль; симптомы раздражения брюшины, размеры печени, селезенки перкуторно.

Пальцевое ректальное исследование. Стул.

Мочеполовая система: наружные половые органы. Пальпация области мочевого пузыря, почек Поколачивание в поясничной области. Мочеиспускание.

Психоневрологический статус:

сознание, ориентация в пространстве, черепно-мозговые нервы, сухожильные рефлексы, мышечный тонус, мозжечковые расстройства, менингеальные знаки.

б) Местный статус (Специальный статус)

Описывается система, которая поражена или заинтересована в патологическом процессе. Например: Острый аппендицит. Производится описание пищеварительной системы с упором на описание живота – его формы, участия в дыхании, методов пальпации, перкуссии.

При локализованных патологических процесса возможно описание пораженной области – гнойные процессы мягких тканей, грыжи и т.п.

4. Предварительный диагноз.

5. План обследования.

6. Данные лабораторных и специальных исследований.

7. Клинический диагноз и его обоснование.

8. Лечение данного больного.

9. Дневники курации, включающие описания операций, оказываемые пособия.

10. Заключительный эпикриз с указанием прогноза и рекомендации.

11. Список литературы, использованный студентом при написании данной истории болезни.

12. Академическая часть: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифф. диагностика, методы лечения данного заболевания.