Система обязательного медицинского страхования

Система ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Если 1993–1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

Введение обязательного медицинского страхования означает появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования — бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетными. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование здравоохранения в части неработающего населения (пенсионеры, безработные, студенты, дети, домохозяйки и другие категории), а внебюджетных — работающих граждан. В первом случае страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, которые и осуществляют уплату страховых взносов за неработающую часть населения. Во втором случае страхователями и плательщиками страховых взносов являются предприятия, граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица, лица свободных профессий.

С 1 января 1993 г. полностью введен в действие Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь в рамках базовой программы.

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

- обязательном (ОМС);

- добровольном (ДМС).

ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают:

1) застрахованные – все граждане РФ как потребители медицинских услуг;

2) страхователи – юридические и физические лица; для работающих – предприятия, учреждения, организации, для неработающих – органы исполнительной власти;

3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;

5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) – органы государственной власти всех уровней;

- для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования – ФФОМС и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО).

СМО – это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на схеме 5.1.

Схема 5.1. Финансирование в рамках обязательного медицинского страхования

В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:

1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;

2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

3) организует разработки нормативно-методических документов;

4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;

7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;

8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;

3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;

6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.