Источники финансирования здравоохранения РФ

Финансовые средства для покрытия расходов на медицинскую помощь в системе ОМС формируются по двум каналам: бюджетному и фондовому. Это раз­деление средств при формировании предполагает раз­деление по предмету финансирования при распреде­лении: бюджетные финансы используются в основном на все на­селение, но на определенные виды помощи (скорая помощь, иммунизация, тубдиспансер), а средства стра­ховых фондов – по категориям населения (работаю­щие, неработающие).

Рис. 12.9 Источники финансирования здравоохранения в РФ

Идея бюджетной модели финансирования здра­воохранения «богатый платит за бедного, здоро­вый – за больного», заимствованная из Велико­британии, в страховой модели обеспечивает рав­нодоступность и даже элементы профилактики (как, например, иммунизация). Государство играет здесь роль социального гаранта в удовлетворении потребности граждан в медицинской помощи для всего или большинства населения, независимо от уровня доходов. Но осуществляться это должно по рыночным правилам оплаты медицинских услуг их производителям. В этом пункте отечественная мо­дель страхования в здравоохранении проявляет очевидное отставание от рыночных принципов. В чем конкретно на сегодня минусы перехода от ад­министративных методов управления финансами к экономическим и соответственно задачи реформи­рования системы ОМС?

В первую очередь это – нерегулярность, не­своевременность или полное отсутствие поступле­ний взносов тех или иных плательщиков. Но это внешний признак, который по времени проявления может быть объяснен кризисными причинами об­щеэкономического, не отраслевого характера. Бо­лее глубоким фактором выступает отсутствие эко­номического обоснования взносов на медицинское страхование. Эта проблема почти не обсуждается, но была справедливо отмечена в 2004 г. Е.Г. Яси­ным: у нас «...никто никогда не рассчитывал та­риф взносов на медицинское страхование. Был стабилизационный фонд 31,6 %. От него отняли 28 % и оставили 3,6 %, т.е. никакого экономиче­ского расчета нет», и в 2008 г. В.З. Ку­черенко подтверждает: «Научное обоснование та­рифов взносов по реализации рисковой формы обязательного медицинского страхования в зави­симости от категории населения, профессиональ­ных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев отсутствует»[3]. Между тем в международной практике есть статистически выверенная норма. ВОЗ реко­мендует выделять на здравоохранение не менее 5 % ВВП. Правда, эта норма отчислений на здра­воохранение в целом, а не отдельное звено в виде системы ОМС. В России на 2009 г. запланировано 3,8 % ВВП (вместе с тратами на физкультуру и спорт). Внутри страховой системы в нашей стране особенно тяжелые условия финансирования для неработающих граждан, составляющих около 60 % населения.И они же потребители 2/3 медицинской помощи. В местных органах власти – плательщика для данной категории населения – четко не определен размер взносов и порядок уплаты, ответственность за неуплату не рассматри­вается.

Тариф взноса не обеспечивает эффективность при страховании не потому что он мал, а потому что действует жестко, как налог, не предусматривает вероятностного характера риска страхования. И само страхование ориентировано не на восстановление здоровья, а только на оказание услуги.

Задача обоснованности финансирования медицинского страхования сопряжена как с разработкой тарифов взносов (для плательщиков), так и с разработкой нормативной медицинской помощи для производителей. Нормативы медицинской помощи опираются на показатели, характеризующие медицинскую услугу только с одной стороны – с точки зрения её создания и по­тому затратны по своей природе. Ориентации в показателях на результат медицинской услуги, т.е. на конечную цель оказания медицинской помощи, а именно - на здоровье, на пациента пока ещё не прослеживается.

Возможности такой ориентации, связанные с переходом от затратных показателей к рациональным, появляются при использовании медико-экономических стандартов. На необходимость использования медико-экономичес­ких стандартов в реформировании системы ОМС ссылаются Г.А. Антонова, М.В. Пирогов, Д.В. Рейхарт. Стандарты как категория разрабатывалась с конца 80-х гг. прошлого столетия в нашей стране по аналогии с клинико-статистическими группами, известными с конца 60-х гг. из США. Процесс стандартизации ещё не завершен, но можно именно в нем усматривать рыночные основы для финансирования страховой медицины, поскольку стандарты должны включать весь объем услуги по поддержанию здоровья, а значит: профилизацию, лечение и реабилитацию.

В Древнем Китае врачи императоров получали оплату пока пациент был здоров. Думается эта мудрость продиктована той истиной, что здоровья без профилактики быть не может, это две стороны одной медали. Поэтому при оплате услуг врача в современ­ных общественных, а не индивидуальных услови­ях, необходимо учитывать комплекс мер, требую­щихся для поддержания здоровья. Предусмотреть такие меры для каждой группы одно­родных заболеваний, га­рантирующих и медицинский, и экономический эффект, тем более что здоровье – явление много­факторное, не только от медицины зависящее - это не просто, но сама идея представляется продуктивной: «Процесс реформирования вообще признается опасным до завершения стандартизации в здравоохранении. Пока мы не придем к федеральным стандартам по лечению заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования»[4]

Ещё один момент рыночного реформирования в финансировании медицинского страхования – учет потребностей в медицинской помощи. Система ОМС выступает в качестве Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая включает:

1. перечень видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно (скорая, амбулаторная, стационарная);

2. базовую программу, включающую перечень заболеваний, лечение которых предусмотрено за счет средств обязательного медицинского страхования;

3. объем помощи (вызов, посещение, койко-дни).

Программа разрабатывается органами исполнительной власти на местах как территориальная на основе базовой ежегодно. Она должна, таким образом, опираться на потребности, и финансировать ее необходимо в соответствии с определенными гарантированными объемами помощи, а не оплачивать ресурсы для содержания медицинских учреждений.

На практике программа повсеместно обнаружива­ет расхождения в планировании объема медицинской помо­щи и в планировании финансов, необходимых для ее оказания.

Избыточность государственных гарантий вы­светила для управления финансами еще одну про­блему в обеспечении сбалансированности финан­сирования: по уровням и звеньям оказания меди­цинской помощи. Децентрализация в управлении отраслью провоцирует автономию местных орга­нов власти в решении вопросов охраны здоровья. Каждый муниципалитет строит свою систему. А со стороны потребителей медицинской услуги под угрозой оказался принцип этапности в оказании медицинской помощи. Систему здравоохранения не построить в одном отдельно взятом районе. У каждого уровня и типа ЛПУ есть свои функции. Это объясняет необходимость более высокого уровня централизации и в управлении, и в финансирова­нии отрасли, что принципиально отличает здравоохра­нение от других отраслей непроизводственной сферы, которые находятся в местном управлении. С другой стороны, через ОМС проходит только 30-35 % всех ресурсов здравоохранения. Для централизации и какой-то единой стратегии управления финансами этого недостаточно. А не­согласованное сочетание в страховании бюджет­ных и внебюджетных финансовых потоков лишает их субъектов, а именно, структуры ОМС, местные админи­страции и органы управления здравоохранением какой-либо возможности эффективно использо­вать ресурсы и работать на потребителя, на необходимую ему струк­туру медицинской помощи.

В итоге, мы полагаем, рыночное реформи­рование финансирования ОМС в России должно идти путём решения следующих проблем:

1. сбалансированности финансовых потоков по источникам и назначению;

2. обоснования тарифов взносов и нормативов ме­дицинской помощи;

3. введения стандартов оказания медицинской по­мощи, описания законченного случая медицинской помощи.

Вместе с тем, с 2007 г. специалисты обсуждают еще один подход к финансовой модели деятельности ЛПУ. Его называют одноканальным финансированием. Суть перехода заключается в трансформации бюджетной части средств, выделяемых по смете, в средства ОМС, выделяемые на основе тарифов за выполненные объемы работ. Цель перехода состоит в том, чтобы бюджетные средства были ориентированы на результат, т.е. работали по рыночным принципам, как финансы отрасли, а не как затраты на содержание ЛПУ.