(проф. Степанюк Г.И.)
Анальгетики (от греч. an - отрицание, algos - боль) - это специфические вещества, способные снижать или устранять болевое чувство при сохранении других видов чувствительности и сознания.
Анальгезирующим (болеутоляющим) действием обладают и другие лекарственные вещества, относящиеся к другим фармакологическим группам. Снижение болевого чувства вызывают снотворные (фенобарбитал, этаминал-натрий), противогистаминные (димедрол) препараты. Боли, вызванные спазмами гладкой мускулатуры (кишечника, мочеточников), успешно снимаются спазмолитиками но-шпой и папаверином. Боли ишемического генеза (стенокардии и др.) купируются лекарственными препаратами, обладающими сосудорасширяющим эффектом (нитраты, кордарон). В настоящем разделе речь идет о препаратах, для которых болеутоляющее действие является специфическим.
Наркотические анальгетики вместе с ненаркотическими препаратами (салицилаты, индометацин, анальгин) составляют группу центральных обезболивающих средств, т.к. их анальгетический эффект реализуется главным образом через ЦНС. В отличие от наркозных средств (эфир, закись азота), действие которых также направлено на ЦНС, наркотические и ненаркотические анальгетики не выключают сознания и двигательной функции организма.
|
|
Родоначальником группы наркотических анальгетиков является морфин, добываемый из опия, в связи с чем препараты группы морфина получили название опиоидов.
Болеутоляющие свойства опия - высохшего на воздухе млечного сока незрелых головок снотворного мака (Papaver somniferum) были известны еще древним арабам. Первые упоминания об опийном маке встречаются в шумерских надписях, датируемых III - IV тысячелетиями до н.э. Из стран среднего Востока эти сведения распространились в Турцию, Китай, Индию и др. государства.
Вплоть до начала XIX века в медицине применялись лишь более или менее очищенные препараты опия, которые были, пожалуй, самыми эффективными лечебными средствами того времени. В 1806 г молодой немецкий фармацевт В. Сертюрнер выделил из снотворного мака алкалоид. Это был первый алкалоид, полученый в чистом виде. Благодаря свойству этого алкалоида вызывать своеобразный безмятежный сон ему дали название морфий в честь древнегреческого бога Морфея. В дальнейшем морфий стали называть морфин.
Полный синтез морфина осуществили в 1952 году, однако он оказался промышленно невыгодным, поэтому во всем мире морфин продолжают получать из опия, где его содержится 10-11%
По данным ВОЗ годовое производство опия составляет более 2 млн. кг, т.е. 2000 тонн. Примерно 1/3 этого количества опия используется в медицинской практике, остальные 2/3 находятся в руках подпольных торговцев наркотиками. Опий содержит более 20 алкалоидов, относящихся к 2-м химическим группам:
|
|
1. производные фенантрена - морфин, кодеин и др.
2. производные изохинолина - папаверин и др.
Для веществ первой группы характерным является угнетающее действие на ЦНС - анальгетическое, противокашлевое; для второй - спазмолитическое действие на гладкомышечные органы (бронхи, кишечник).
Морфина гидрохлорид - Morphini hydrochloridum
Препарату присущ ряд фармакологических свойств, среди котрых основным является анальгетическое. Болеутоляющее действие морфина характеризуется достаточно выраженной избирательностью - в терапевтическиз дозах он не изменяет другие виды чувствительности (тактильную, температурную, слух, зрение). Несмотря на длительный опыт клинического применения морфина, механизм его болеутоляющего действия до настоящего времени полностью не изучен.
В механизме болеутоляющего эффекта этого и других наркотических анальгетиков выделяют два основных аспекта:
а) подавление процессов суммации передачи болевых импульсов в ЦНС, особенно в области талямуса: препараты этой группы нарушают способность талямуса суммировать подпороговые болевые импульсы и передавать их в кору головного мозга;
б) наркотические анальгетики нарушают восприятие, оценку болевого чувства и обратную реакцию на него. Иными словами - хотя восприятие самого болевого импульса сохраняется (в определенной мере), но характер его оценки и ответная реакция изменяется. Человек как бы говорит "Я чувствую боль, но не обращаю на нее внимания". Новая эммоциональная окраска восприятия боли свидетельствует об изменении межцентральных соотношений в головном мозге. Понижая возбудимость болевых центров, морфин тем самым оказывает противошоковое действие при травмах.
В механизме болеутоляющего действия морфина важное значение имеет способность препарата повышать в мозге выработку нейропептидов (эндорфинов и энкефалинов), обладающих мощным болеутоляющим эффектом и относящихся к физиологическим антиноцицептивным системам.
В больших дозах морфин вызывает снотворный эффект. Это действие более выражено при нарушениях сна, связаных с болевым чувством. Сон, вызванный терапевтическими дозами морфина, обычно не глубокий, поверхностный и легко прерывается внешними раздражителями.
Угнетающее действие на кору головного мозга, как правило, сочетается у человека с признаками эйфории (греч. eu - хороший, phoria - чувство). Эйфория проявляется чувством легкости. безмятежности, душевного комфорта, положительным восприятием окружающей обстановки, независимо от реальной действительности. Это особенно выражено при повторном употреблении наркотических анальгетиков, что собственно и толкает человека на повторный прием препарата. В действии морфина можно выделить 3 фазы - эйфории, сна и абстиненции, различающиеся по степени выражености и длительности у наркомана и человека, впервые принявшего морфин.
Такое сочетание эйфории (возбуждения) и угнетающего действия на кору (легкий, дремотный сон), возникающие под влиянием морфина, является следствием мозаичного действия препарата на кору головного мозга: возбуждение одних зон коры сочетается с угнетением других. Состояние эйфории сопровождается обострением слуховой, зрительной, тактильной чувствительности и появлением своеобразных галюцинаций. В это время отрицательные эмоции подавлены.
Под воздействием морфина всегда имеет место угнетение дыхания - уменьшается частота и глубина дыхания, а также его минутный объем. Чувствительность дыхательного центра к действию углекислоты резко снижается. В связи с гиповентиляцией отмечается накопление СО2в альвеолярном воздухе и крови, возникает дыхательный ацидоз. Гиперкапния и падение насыщения церебральной крови кислородом приводят к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления. При введении токсических доз морфина нарушается дыхательный ритм. При отравлении морфином смерть наступает от паралича дыхательного центра.
|
|
Морфин оказывает выраженное противокашлевое действие, т.к. вызывает угнетение кашлевого центра.
Рвотный центр под воздействием малых доз препарата угнетается, от больших доз - возбуждается, что приводит к тошноте и рвоте. Это является следствием возбуждения хеморецепторов triger zone (пусковой зоны), расположенной на дне IV желудочка, в результате чего активируется сам центр рвоты.
Из других центральных эффектов морфина следует отметить возбуждающее действие на центр блуждающего нерва. Следствием этого является брадикардия.
На сосудодвигательный центр морфин практически не влияет. В результате возбуждения центра глазодвигательного нерва развивается миоз. Морфин способствует выработке вазопрессина в зрительном ядре подбугорной области, что приводит к снижению диуреза.
Тонус гладкомышечных органов (ЖКТ, бронхи) под влиянием морфина повышается. При этом снижается моторика желудка и 12-перстной кишки, замедляется переход содержимого желудка в кишечник в результате повышеного тонуса пилорического отдела желудка; снижается перистальтика, наступает спастическое сокращение мускулатуры кишечника.
Спастическое сокращение сфинктера Одди может привести к развитию печеночной колики. В связи с этим морфин противопоказан при приступе желчекаменной болезни. Одним из моментов оказания помощи при отравлениях морфином является катетеризация пострадавшего - для предотвращения разрыва мочевого пузыря на почве спазма сфинктера.
Фармакокинетика: при приеме внутрь морфин быстро всасывается из ЖКТ. Он может легко всасываться со слизистых оболочек носа при закладывании в нос в виде понюшки. При курении легко проникает через слизистую оболочку легких в кровь. Из крови морфин попадает и концентрируется в паренхиматозных оргагах (почки, печень, легкие, селезенка). Через гематоэнцефалический барьер проходит с трудом, накапливаясь в мозге в небольших количествах; проходит через плацентарный барьер, поэтому морфин не следует назначать для обезболивания родов.
|
|
В печени связывается с глюкуроновой кислотой. часть разрушается путем деметилирования. Из организма выделяется в основном почками. Часть морфина выделяется потовыми и молочными железами. В связи с этим его нельзя назначать кормящим матерям.
Следует помнить, что морфину свойственно выделяться железами желудка и вновь всасываться; в связи с этим при отравлении морфином, независимо от пути введения, необходимо производить повторные промывания желудка независимо от времени введения яда, т.к. морфин выделяется из организма в течение 24 часов. Действие морфина развивается через 10-15 минут при п/к введении и через 20-30 минут при оральном. Продолжительность действия - 3-5 часов.