(_______________________________________)
(регистрационный номер по подсистеме «Административная практика»)
"__" _________ 20__ г. "____" час. "____" мин. _______________________
(дата составления) (время составления) (место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы
______________________________________________________________________________________________
должностного лица, составившего протокол)
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных нарушениях составил настоящий протокол о том, что
гражданин(ка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
|
|
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия имя отчество
_____________________________________, русским языком _____________________
(дата и место рождения, гражданство) (владеет/не владеет)
зарегистрированный(ая) по месту жительства/пребывания _____________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
фактически проживающий(ая) ________________________________________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
работающий(ая)/служащий(ая) _______________________________________________
(наименование и адрес организации, телефон)
____________________________________________, должность ___________________
водительское удостоверение (документ, удостоверяющий личность) ____________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
управляя транспортным средством ___________________________________________
(марка, модель, гос. регистрационный знак)
принадлежащим _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)
___________________________________________________________________________
состоящим на учете ________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на ________________________
(дата, время совершения административного (место совершения
правонарушения) административного
правонарушения)
совершил(а) нарушение _____________________________________________________
(пункт нормативного правового акта, существо
___________________________________________________________________________
нарушения, при применении спец. тех. средств указываются их показания,
|
|
___________________________________________________________________________
наименование, номер)
ответственность за которое предусмотрена частью _____ статьи ______ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
Сведения о свидетелях и потерпевших ___________________________________
(свидетель/потерпевший)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей
51 Конституции Российской Федерации.
Свидетелям _________________________________ разъяснены ответственность
за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные
статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Потерпевшим _________________________________________ разъяснены права,
предусмотренные статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской
Федерации.
Иные сведения, необходимые для разрешения дела ________________________
(в том числе запись
___________________________________________________________________________
о применении мер обеспечения производства по делу об административном
___________________________________________________________________________
правонарушении, данные о предоставлении переводчика)
В соответствии с частью 3 статьи 27.10 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях водительское удостоверение серии _________
N _______________ изъято.
Временное разрешение на право управления транспортными средствами
категории _________ серия ________ N ________ получил(а) __________________
К протоколу прилагается _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении ____
___________________________________________________________________________
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении, показания потерпевших и свидетелей (в
случае необходимости записываются и приобщаются к делу): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по
месту моего жительства ______________________________________ _____________
(республика, край, область, город, район) (подпись)
Согласен на уведомление меня о месте и времени рассмотрения дела об
административном правонарушении посредством СМС-сообщения по телефону _____
_______________________________________ ______________
(номер мобильного телефона) (подпись)
Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, ознакомлено с протоколом.
Объяснения и замечания по содержанию протокола: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении (запись о его отказе от подписания протокола)
______________________
Подпись должностного лица, составившего протокол ______________________
Копию протокола получил(а) ____________________________________________
(подпись потерпевшего)
Копию протокола получил(а) ____________________________________________
(подпись лица, в отношении которого
возбуждено дело об адм. правонарушении)