Вывих плечевого сустава

Вывих плеча возникает чаще при непрямой травме, в зависимости от направления смещения головки различают передний, задний и нижний вывих. Нельзя пытаться сразу вправлять вывих, а обеспечив иммобилизацию руки, нужно доставить пациента к врачу, который после обезболивания вправит головку и наложит гипсовую повязку на 3-4 недели. Принято выделять три этапа в лечении травматического вывиха плеча: вправление, иммобилизацию и восстановление функции плечевого сустава. ЛФК при травматическом вывихе плеча следует назначать с первых дней после вправления. Выделяют три периода: активизацию функции мышц в период иммобилизации (3—4 недели), восстановление функции плечевого сустава (до 2,5— 3 мес.) и полное восстановление профессиональной работоспособности (до 6 мес. после травмы).

Период иммобилизации. После вправления вывиха (под наркозом) накладывают повязку Дезо.

Цель периода иммобилизации — создание оптимальных условий для формирования прочного соединительнотканного рубца, профилактика гипотрофии мышц пояса верхних конечностей путем активизации функции мышц плеча и поврежденной конечности.

Начиная с 3—4-го дня после травмы, при уменьшении болевого синдрома, приступают к изометрическим напряжениям мышц пояса верхних конечностей на стороне поражения. Значительное повреждение мягких тканей, боль, иммобилизация обусловливают снижение проприоцептивной афферентации из области плечевого сустава, что ведет к нарушению координированной мышечной деятельности.

Методика: инструктор ЛФК демонстрирует на себе функцию мышцы, воспроизводит ее на неповрежденной руке, затем пациент пытается напрячь мышцу на пораженной и непораженной стороне. В последующем он самостоятельно напрягает мышцу на травмированной руке с пальпаторным самоконтролем. Длительность напряжения в период обучения 1 с, а в ходе последующей тренировки ее увеличивают до 5—7 с. Интенсивность ЛГ постепенно доводится до субмаксимальной. У части больных при недостаточности пальпаторного самоконтроля используется методика аудиовизуального самоконтроля биоэлектрической активности мышц (БОС по ЭМГ).

Исходя из современных представлений о роли мышц в стабилизации головки плечевой кости, основное внимание в период иммобилизации уделяется тренировке надостной, дельтовидной, подостной, малой круглой мышц и двуглавой мышцы плеча. Продолжительность тренировки каждой мышцы около 5 мин. — до появления признаков утомления. В занятие включают дыхательные упражнения и активные движения непораженной рукой.

После прекращения иммобилизации начинается наиболее ответственный период восстановления функции. Его целью является восстановление стабильности головки плечевой кости и амплитуды движения в плечевом суставе. Для этого используют ЛГ, массаж (ручной и подводный), трудотерапию, тренировку бытовых навыков, гидрокинезотерапию и др. В отдельных случаях прибегают к механотерапии.

Выделяют два подпериода: ранний постиммобилизационный (до 1,5 мес. после травмы) и поздний постиммобилизационный (до 2,5—3 мес). Для спортсменов и лиц, профессия которых связана с большими функциональными нагрузками на плечевой сустав, необходим дополнительный период восстановления специальных и профессиональных двигательных навыков (до 6 мес).

Ранний постиммобилизационный период. В первые дни после прекращения иммобилизации, несмотря на проводимую на предыдущем этапе тренировку мышц в изометрическом режиме, стабильность головки плечевой кости остается сниженной. Развивается защитное рефлекторное напряжение мышц, которое носит диффузный характер. Образовавшаяся в момент вывиха плеча гематома организуется, и формирующийся на месте разрыва капсулы плечевого сустава рубец обладает определенной механической прочностью, но способен легко растягиваться. В связи с этим ставится задача по устранению миогенной контрактуры, не нарушая целостности посттравматического рубца. Первые 10—14 дней после прекращения иммобилизации поврежденную руку укладывают на широкую косынку, что предупреждает растягивание капсулы сустава.

Ведущее место среди реабилитационных мероприятий этого периода занимает ЛГ. Используют исходные положения, предупреждающие растягивание капсулы сустава: лежа на спине, на здоровом боку, сидя, поддерживая поврежденную руку или опираясь локтем на бедро, коленно-кистевое положение.

Для поддержания тонуса мышц выполняют упражнения с самосопротивлением. Темп медленный, интенсивность противодействия максимальная, продолжительность занятий 15— 20 мин, 3—4 раза в день. В положении сидя, опираясь локтем на бедро, больные производят движения с противодействием здоровой рукой — отведение, сгибание, ротацию плеча кнаружи и сгибание супинированного предплечья.

Для увеличения амплитуды движений в плечевом суставе используют активные движения в облегченных условиях: скольжение по гладкой поверхности, с роликовой тележкой, с подвешиванием травмированной руки на лямках и др., чередуя их с упражнениями с самопомощью, с легкими предметами (гимнастическая палка, мячи и др.), при полусогнутой руке, что способствует дозированному укреплению мышц, окружающих плечевой сустав. Маховые и пассивные движения в плечевом суставе на этом этапе не применяют. Чувство неуверенности и страха при движениях травмированной руки, которое характерно для первых дней после прекращения иммобилизации, устраняется при выполнении статических дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.

Более широко в раннем постиммобилизационном периоде применяется массаж. В первые дни после прекращения иммобилизации отмечаются защитное рефлекторное напряжение мышц и болезненность при выполнении движений. Для их устранения проводят 1—2 процедуры подводного массажа области плеча и надплечья с давлением 0,75—1,0 атм. при добавлении воздуха. С этой же целью используют ручной массаж под водой. Все перечисленные процедуры заканчивают выполнением свободных активных движений в плечевом и локтевом суставах в воде. Большее число процедур гидромассажа нежелательно, так как оно ведет к чрезмерному расслаблению мышц и снижению стабильности плечевого сустава.

Для уменьшения миогенной контрактуры плечевого сустава можно проводить постизометрическую релаксацию

После снижения рефлекторного напряжения мышц характер ЛГ коренным образом изменяется. Основными задачами становятся дозированное увеличение амплитуды движений и укрепление мышц плеча и плечевого пояса. В отличие от переломов хирургической шейки плеча особенностью данного процесса при травматическом вывихе плеча является одновременное решение поставленных задач.

Ведущее место среди реабилитационных мероприятий сохраняет ЛГ, которую дополняет электростимуляция околосуставных мышц. Упражнения по-прежнему выполняются в положениях, предупреждающих растягивание капсулы плечевого сустава. В первое время удельный вес упражнений, направленных на увеличение амплитуды движений, больше, чем на укрепление мышц. Постепенно это соотношение меняется на обратное. Делается акцент на укрепление мышц, функция которых пострадала в большей степени по результатам мануального мышечного тестирования, и тех, которые обеспечивают стабильность головки плечевой кости. Темп выполнения упражнений медленный, амплитуда в пределах активных движений, нагрузка дозируется в зависимости от функциональных возможностей данной мышечной группы, продолжительность занятия постепенно увеличивают с 10—15 до 30—40 мин. и проводят 2—3 раза в день. Специальные упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц чередуют с дыхательными статическими и динамическими упражнениями. Общетонизирующие упражнения не применяют, так как их роль в занятии выполняют специальные. Для соблюдения принципа рассеивания мышечной нагрузки чередуют движения пораженной и здоровой руки.

Для закрепления достигнутого на занятии объема движений используют лечебные укладки пораженной руки в положении коррекции — отведение плеча с фиксацией его и надплечья мешками с песком в положении лежа на спине или сидя за столом.

Продолжительность коррекции положением определяется по переносимости индивидуально.

При переднем вывихе плеча особое внимание обращают на укрепление мышц, поворачивающих плечо кнаружи, — восстановление стабильности головки плечевой кости в горизонтальной плоскости. При передненижнем и нижнем вывихах делают акцент на упражнения с участием двуглавой и надостной мышц — восстановление аксиальной стабильности. При переднем вывихе плеча нежелательно быстрое, ранее 1,5 мес. после травмы, увеличение пассивной амплитуды наружной ротации плеча, а при нижнем — соответственно отведение плеча (без участия плечевого пояса) выше горизонтального уровня в те же сроки.

Обращают особое внимание на укрепление передней зубчатой мышцы: все движения плеча производят с выдвиганием плечевого пояса вперед.

Исходные положения должны соответствовать функциональным возможностям: вначале лежа на спине, сидя за столом, опираясь на бедро и с поддержкой поврежденной руки. При увеличении сгибания поврежденной руки до 90°, а отведения до 60° вводят положение лежа на здоровом боку, что позволяет увеличить нагрузку на отводящие и поворачивающие плечо кнаружи мышцы. Одновременно включают в комплекс упражнения в положении лежа на животе с валиком под плечевой пояс (для создания упора головке плеча и придания ему небольшого сгибания). Это способствует большему участию разгибателей при отведении в горизонтальной плоскости.

При увеличении сгибания пострадавшей руки до 120° можно включать упражнения в коленно-кистевом положении с подставкой под грудь, а когда дуга ротации плеча достигает 90° при отведении 70—80°, приступают к упражнениям на укрепление наружных ротаторов плеча в положении лежа на животе с отведенным плечом и свешенным за край кушетки предплечьем. Одновременно вводится положение сидя с валиком в подмышечной области (локоть согнут до прямого угла). Упражнения в исходном положении стоя разрешают, если при этом не возникает боль и при отсутствии признаков чрезмерной пассивной смещаемости головки плечевой кости. Для предупреждения заместительных движений надплечье фиксируют портупеей и выполняют их перед зеркалом. При четком выполнении описанных упражнений переходят к аналогичным движениям с дополнительным отягощением (гантели 0,5—2 кг, эспандер), темп увеличивается до среднего.

Поздний постиммобилизационный период. Цель лечебных мероприятий на этом периоде — полное восстановление поврежденной руки. Он продолжается до 2,5—3 мес. после травмы. Для него характерно снижение функциональных возможностей надостной, подостной и малой круглой мышц (короткие ротаторы плеча), что особенно ярко проявляется в положении отведения плеча. Это вызывает нарушение стереотипа движений верхней конечности и прежде всего ее отведения от 60 до 90°.

В связи с этим ведущей задачей позднего постиммобилизационного периода является восстановление мышечного баланса — координации движений травмированной руки как важнейшего фактора стабильности головки плечевого сустава. В дальнейшем обращается внимание на увеличение выносливости при длительных статических и динамических нагрузках мышц плеча и плечевого пояса, а также на восстановление профессиональных двигательных навыков.

Важным условием нормального двигательного стереотипа верхней конечности является достаточная выносливость при выполнении длительной статической и динамической работы. Это реализуется с помощью упражнений с длительным удержанием руки в заданном положении со стандартным (гантели массой 0,5— 2 кг) или дозированным отягощением (усилие 10—25% от максимального).

До 6 мес. рекомендуется избегать движений, неадекватных функциональному состоянию плечевого сустава: — форсированного разгибания, поворотов плеча кнаружи, махов, висов, упоров сзади, метаний, поднимания и переноса тяжестей.

При сохранившемся в течение 2,5—3 мес. и более после травмы значительном ограничении движений в плечевом суставе проводится курс физических упражнений в воде с индифферентной температурой, курс парафиновых аппликаций и ультразвуковой терапии на область плечевого сустава. В комплекс ЛГ включают упражнения на увеличение амплитуды движений в плечевом суставе с предметами (рис. 4.1). Смешанные висы, упоры, махи и пассивные движения. При стойких контрактурах плечевого сустава назначают массаж капсулы плечевого сустава в сочетании с пассивными движениями (без боли) и механотерапию. Следует подчеркнуть, что более раннее назначение указанных процедур может быть одной из причин формирования привычного вывиха плеча.

После стабилизирующих операций на плечевом суставе методика восстановления функции в послеоперационном периоде в целом аналогична, а ее особенности связаны с техникой хирургического вмешательства.