Врожденные паховые грыжи

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи состав­ляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку (см. рис. 89). В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу.

Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика.

87. Топограф сальник сумки. Салышковая сумка, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки (С. И. Елизаровский). Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum При отсутствии спаек (в результате воспалительного процесса в окружности желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже — два: при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины — передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок вдет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника.

Степками сумки являются спереди — желудок и малый сальник: сзади — листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу — левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева — селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены

88. Топограф органов верхнего этажа. Верхний этаж брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ. верхнюю часть ДПК и несколько

пространств: Правое поддиафрагмальное пространство:ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени.

сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева - серповидной св-кой печени, справа - диафрагма, спереди-

ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство (bursa subhepatica) тоже

относится к правом} поддиафрагмальному пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и

брыжейкой ПОК. справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нач-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство: Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig.

hepatoduodenal. Состоит из нескольких частей: 1). Bursa hepalica sinistra - ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой

долей печени, справа - серповидной св-кой, сзади - левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени. 2).

Bursa pregastrica - ограничена сзади малым сальником и ж-ком. спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и

ПБС, справа - серповидной и круглой св-ками печени. 3). Saccus lienis - нах-ся в латеральном отделе предыдущей и

содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками - lig. phrcnicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig.

phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала). Сальниковая

сумка:нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово

отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale. сзади- НПВ и lig. hcpatorenalc. сверху - хвостатой долей печени.

снизу - lig.duodenorenale и верхней частью ДЛЮ.Стенки сачъниковой сумки: а), передняя - малый сальник, задняя стенка

желудка и lig. liepatogastricum, б), задняя - париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные

сплетения), в), верхняя - хвостатая доля печени и диафрагма, г), нижняя - брыжейка ПОК.

д). левая - селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и Hg.phrenicolienalc). Между малой кривизной жел-ка и передней

поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropancreaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и

нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) Левая складка идет от малой кривизны и

содержит a.gastrica sin., y.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит

л/у и иногда a.hepalica communis.

Карманы сальниковой сумки: 1). Recessus vestibuli bursae omentalis_2). Rec. omentalis superior - м-ду хвостатой долей

печени и поясничной частью диафрагмы.З). Rec. omentalis inferior - м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.4). Rec. lienalis - м-

ду - lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальный заворот -м-ду задней стенкой ж-ка и париетатьной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig.

gastropancreaticum. К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника. Малый салышк:состоит из 3

св-к. переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. liepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale

(справа).

В толще lig. liepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., y.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева - печеночная артерия, справа - холедох. между ними и сзади - воротная вена.

Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф, с-ды и л/у. Вокруг печеночной

артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом - plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка. встретившись на большой кривизне,

идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ. Большой сальник

сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

89. топография брюшины и ее производных.

Брюшина (peritoneum) — это тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и поверхность расположенных в ней органов. Выделяют пристеночную (париетальную) и органную (висцеральную) брюшину. По отношению к брюшине органы могут располагаться интраперитонеально или экстраперитонеально: при интраперитонеальном расположении они прикрыты брюшиной со всех сторон и вне органа брюшина образует дубликатуру — брыжейку, с помощью которой орган прикреплен к стенке брюшной полости. В щели между листками брюшины находится соединительная ткань, проходят сосуды и нервы. При экстраперитонеальном расположении органа брюшина выстилает лишь часть его поверхности, например почки, передняя поверхность которых покрыта брюшиной, а задняя принадлежит к мышцам брюшной стенки. Взаимоотношения между органами брюшной полости и брюшиной складываются в эмбриогенезе и в периоде внутриутробного развития. Брюшина формируется в тесной связи с первичной общей полостью зародыша — целомом. Вначале у зародыша имеется общая полость тела, выстланная мезотелием.

Дорсальная брыжейка сохраняется у тонкой кишки, червеобразного отростка, поперечной ободочной кишки, большого сальника, а в области восходящего и нисходящего отделов толстой кишки она срастается с париетальной брюшиной. Точно также брюшинный покров поджелудочной железы на 5-м месяце внутриутробной жизни срастается с покровом стенки брюшной полости. В процессе развития органов брюшной полости появляются разнообразные связки, в формировании которых принимает участие брюшина. Особое значение имеют связки, входящие в состав малого сальника (гепатожелудочная, гепатодуоденальная, дуодено-почечная), так как в них проходят артерии и вены печени. Покрывая кишечник, брюшина образует складки (дуодено-тощекишечную, дуодено-ободочную, подвздошно-слепокишечную), между которыми располагаются ямки (углубления): позадислепокишечная, подвздошно-слепокишечная нижняя и верхняя, дуодено-тощекишечная. В полости малого таза брюшина покрывает мочевой пузырь, а у женщин также и матку. При этом матка делит пространство между мочевым пузырем и прямой кишкой (пузырно-прямокишечное) на переднее и заднее, которое носит название дугласова — excavatio retro-uterina Douglasi. В полости малого таза и на передней брюшной стенке также имеются складки и углубления, образованные брюшиной, под которой проходят облитерированные пупочные вены и артерии.

Рис.158.
Схема хода брюшины сагиталь.раз
1 — диафрагма;
2 — печень;
3 — малый сальник;
4 — поджелудочная железа;
5 — желудок;
6 — двенадцатиперстная кишка;
7 — полость брюшины;
8 — поперечная ободочная кишка;
9 — тощая кишка;
10 — большой сальник;
11 — подвздошная кишка;
12 — прямая кишка;
13 — позадивисцеральное пространство

Желудок, селезенка, брыжеечная часть тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочнаякишка, слепая кишка с червеобразным отростком (аппендиксом), верхняя треть прямой кишки, матка иматочные трубы располагаются внутрибрюшинно, то есть полностью покрыты брюшиной. Печень, желчныйпузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, часть двенадцатиперстной кишки и средняя третьпрямой кишки окружены брюшиной с трех сторон. Поджелудочная железа, почки с надпочечниками, мочевойпузырь, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки и нижняя треть прямой кишкирасполагаются внебрюшинно, покрываясь брюшиной только с одной стороны.

При переходе с органа на орган брюшина образует брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной,сигмовидной, верхней трети прямой кишки и связки (например, печени, желудка, селезенки). Брыжейками исвязками органы фиксируются и удерживаются в подвешенном состоянии в полости живота. Кроме того, вних содержатся кровеносные сосуды и нервы.