Формы деятельности страховой экспертизы

Формы деятельности страховой экспертизы:

- разработка инструктивно-методических материалов и рекомендаций для страховщиков, страхователей и страховых агентов;

- осмотр и обследование объекта страхования до и после наступления страхового случая;

- наведение справок у страхователя и других лиц о причинах страхового случая;

- истребование сведений, подтверждающих документально причину страхового случая (акты, протоколы, фотоснимки и т. п.), у органов УВД, пожарных, медицинских учреждений и др.;

- анализ сведений о причинно-следственных событиях;

- привлечение добровольных помощников (жителей поселка, улицы, дачи, дома и т. п.) для выяснения возможных причин наступления страхового случая;

- разработка новых правил (условий) страхования уникальных страховых событий (полтергейст, уфология и др.).

Примером может служить следующее сенсационное сообщение. Страховая компания возместила ущерб от полтергейста. Омская страховая компания «Мегаполис-Агро» выплатила своим клиентам 100 тыс. руб. Именно на эту сумму была застрахована квартира, где в ноябре прошлого года начали происходить странные вещи: летали предметы, горел пол, разбитой оказалась стиральная машина. Неизвестная сила вырвала с корнем люстру с потолка. Хозяева вызывали на помощь колдунов, специалистов по аномальным явлениям. Последние и выдали им справку о том, что ущерб квартире был нанесен в результате аномальных явлений. С этой справкой пострадавшие жильцы пришли в «Мегаполис – Агро». А так как подобное считается страховым случаем, то фирма возместила пострадавшим ущерб.

3. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

3.1. Разность в определении
страхового случая и страхового события

Одни эксперты воспринимают «страховое событие» и «страховой случай» как синонимы. Другие понимают под «событиями» возможные несчастья, на которые распространяется договор; а под «случаем» – уже произошедшую неприятность, финансовая ответственность, по компенсации последствий которой ложится на страховые плечи.

Страховой случай – это некое злосчастное стечение обстоятельств, при котором вступают в силу обязательства страховой компании перед клиентом. Определение страхового случая прописано в каждом конкретном договоре страхования.

Страховое событие – потенциально возможное причинение ущерба объекту страхования, на предмет которого заключен договор страхования. Страховое событие отличается от страхового случая тем, что страховой случай означает реализованную возможность причинения ущерба объекту страхования.

Страховой случай представляется, таким образом, тем решающим событием, наступление которого влечет за собой ответственность страховщика. Страховая выплата производится только при определенном условии, а именно при наступлении предусмотренного в договоре события, – страхового случая. Если страховое событие не произошло, страховщик не производит выплату. Более того, он не вправе ее производить.

Страховой риск в значении события всегда сопоставляется со страховым случаем. При этом сравнении, однако, обнаруживаются существенные отличия, которые проявляются, прежде всего, в том, что страховой случай есть событие уже наступившее, совершившееся, в то время как страховой риск – это возможность или вероятность наступления определенного события, что исключает какое- либо их отождествление, а тем более рассмотрение их как совпадающие понятия. Страховой риск и страховой случай соотносятся не как общее и частное, а как обобщение категорий.

Рассмотрим в таблице 1 страховые события и страховые случаи по разным видам страхования.

Таблица 1

Сравнение страховых случаев и страховых событий
по разным видам страхования

Договоры страхования	Страховой случай	Страховое событие
1.Добровольное медицинское страхование	Факт наступления страхового случая причина легких или тяжких повреждений.	Обращение застрахованного лица в медицинское заведение, с целью получения консультативно-диагностической, лечебно-операционной или другой медицинской помощи, которая требует оказания медицинских услуг (в рамках установленного полисом перечня), при расстройстве здоровья, связанном с острым заболеванием, обострением хронического заболевания или травмой.
2.Добровольное автотранспортное страхование	Предусмотренное договором событие, которое произошло с транспортным средством, вследствие которого был причинен материальный ущерб, и с наступлением которого возникает обязательство страховщика выплатить возмещение.	В зависимости от содержания договора, под страховым событием может пониматься: ¾ ДТП; ¾ повреждение автомобиля вследствие противоправных действий третьих лиц; ¾ наводнения; ¾ огня; ¾ угон автомобиля и т.д.
3.Имущественное страхование	Событие, которое произошло вследствие застрахованного риска, вследствие которого нанесены прямые убытки имущественным интересам страхователя, связанные с владением, использованием или распоряжением застрахованным имуществом, в связи с чем возникает обязанность СК выплатить страховое возмещение.	Под страховым событием в договоре имущественного страхования финансисты понимают получение клиентом материального ущерба.

Каждое страховое события и страховой случай требует подтверждения или доказательства наступление, причинения или вреда страховому объекту.

По добровольному медицинскому страхованию, страхованию выезжающих за рубеж и другим видам, которые предполагают оказание услуг третьим лицом за счет страховая компания, подтверждением является само обращение клиента к третьему лицу (в ассистирующую компанию, клинику и т.п.). При этом СК получает извещение от третьего юридического лица (как правило – своего партнера), о том, что к нему обратился такой-то клиент с договором этакого номера. Клиент получает услугу, страховая компания оплачивает её стоимость третьему лицу.

В других ситуациях клиент должен обосновать эксперту компании, почему пожар на даче или угон автомобиля является страховым событием. От клиента требуется большое количество подтверждающих справок из всевозможных компетентных органов, причем СК, в меру собственной порядочности или же непорядочности, может эти справки принимать к рассмотрению или же начинать придираться к каждой запятой и просить клиента подождать, пока сотрудники СК все не проверят.

Возможным выходом из данной ситуации может стать такой вариант – можно нанять страхового брокера, который будет «вести беседу» со страховщиком от лица клиента. Оберегая при этом нервы, гражданину придется выложить за брокерские услуги от 0,5% до 5% от страховой суммы, но в размере, не менее 100-200$ – для страхового происшествия незначительной или же средней степени тяжести.

На определении страхового события большинство СК и «ловят» клиентов, которым хотят отказать в выплате. Типичной отговоркой сотрудников компании может быть: «ваше событие не является страховым». Чтобы не стать участником дискуссии на тему «кто прав – клиент или страховщик?», арбитром в которой обычно, и, к сожалению, выступает судья, следует прояснить, что же ваш страховщик понимает под страховым событием. Причем, сделать это на стадии подписания договора. Для этого клиенту следует удостовериться, что в договоре:

¾ конкретизированы риски. Так, если в полисе есть пункт «стихийные бедствия», но отсутствует определение – какие именно причуды природы покрывает страховщик, лучше не рисковать и попросить внести в полис уточнение;

¾ конкретизированы исключения из страховых событий. Перечень причин, освобождающих финансистов от выплаты возмещения, не должен содержать двусмысленных, неточных и непонятных формулировок. Ведь при наступлении события юристы СК наверняка постараются подводить каждое исключение под случай клиента, и трактовать каждый пункт договора в пользу работодателя.

3.2. Действия страховщика при наступлении
страхового случая

Страховщик при наступлении страхового случая обязан осуществить следующие действия, которые должны быть оговорены в договоре страхования в качестве необходимых и существенных условий страхования, причем в виде самостоятельной главы или раздела договора.

1. Страховщик после получения сообщения о наступлении страхового события обязан выехать на место страхового события в сроки, предусмотренные договором страхования.

Это действие необходимо совершить, если по условиям страхования наступившее событие по своей характеристике требует исследования причин его наступления при осмотре места страхового события, например, пожар, крушение, залив водой, столкновение транспортных средств и т.п.

2. Страховщик должен произвести осмотр места страхового события.

Данное действие является самым важным в процессе страхового расследования, так как от полноты исследования всех обстоятельств дела, связанных с наступлением страхового события, зависит правильное установление причин возникновения убытка (ущерба) у заинтересованного лица.

Действия страховщика по осмотру места страхового события включают в себя ряд обязательных и необходимых процедур, которые должны быть четко обозначены в договоре страхования.

Прежде всего, следует отметить, что осмотр места страхового события должен проводиться с участием или привлечением всех заинтересованных в этом мероприятии лиц, а именно:

¾ лица, которому причинен убыток (ущерб);

¾ лица, по вине которого причинен ущерб;

¾ экспертов и представителей страховщика.

С этой целью организатор осмотра – страховщик обязан заранее обозначить дату, место и время проведения осмотра, которые должны быть согласованы со всеми заинтересованными лицами.

Вся процедура осмотра места страхового события должна быть зафиксирована в акте осмотра, который подписывают все лица, присутствовавшие на осмотре.

В акте должны отражаться результаты осмотра. Требования к порядку оформлению акта осмотра (т.е. сведения, которые должны в нем содержаться) обязательно оговариваются в договоре страхования.

В частности, это сведения о том:

¾ какое событие произошло;

¾ в какое время суток;

¾ кто при этом присутствовал;

¾ какие службы и в какое время были вызваны;

¾ какие меры были предприняты для локализации опасности или уменьшения убытка;

¾ предварительный размер убытка (ущерба) по сумме;

¾ полное и подробное описание поврежденного имущества, его остатки и т.п.

Кроме того, в акте подробно описывают:

¾ место очага возникновения опасного события;

¾ обнаруженные упущения при эксплуатации предмета страхования;

¾ прочие обстоятельства, связанные с возникновением страхового события.

Особое внимание во время осмотра места страхового события необходимо уделять описанию объема повреждений, а именно:

¾ какое имущество уничтожено или повреждено;

¾ идентификационные признаки поврежденного или уничтоженного имущества;

¾ место расположения этого имущества на территории страхования;

¾ упаковка имущества;

¾ вид повреждения (т.е. внешнее или наружное, полное или частичное);

¾ количество поврежденного имущества (товара) от общего количества застрахованного имущества;

¾ наличие скрытых повреждений и т.п.

3. Следующим этапом в действиях страховщика является сбор всех необходимых документов, в том числе представленных официальными государственными органами, описывающих опасное событие и причины его наступления.

4. После того как страховщик установил факт наступления предусмотренного в договоре страхования страхового события, он приступает к следующему этапу – установлению размера причиненного страховым событием убытка (ущерба) или вреда.

С целью установления размера причиненного страховым событием ущерба страховщик на основании данных осмотра поврежденного имущества, указанных в акте, рассчитывает смету восстановительного ремонта этого имущества или смету стоимости утраченного имущества. Как правило, данный расчет составляется профессиональными и независимыми от страховщика оценщиками, имеющими соответствующую лицензию на право проведения оценки стоимости имущества либо восстановительного ремонта имущества.

В необходимых случаях страховщик вправе привлекать независимых сюрвейеров для проведения всей процедуры страхового расследования (имеется в виду осмотр места страхового события, определение размера убытков и установление причинной связи между наступившим событием и заявленным размером убытков).

5. Другим этапом в действиях страховщика при наступлении страхового случая является составление по результатам проведенного страхового расследования страхового акта.

Следует отметить, что правовой режим страхового акта ранее был урегулирован на законодательном уровне гл. 2 Закона о страховом деле (в редакции 1992 г.). Позже, с введением в действие гл. 48 ГК РФ, с 1996 г. указанная глава была отменена и, как следствие, был отменен правовой режим страхового акта. Тем не менее, данный итоговый документ сохранил свое значение в страховой практике и повсеместно применяется в качестве отчета о страховом расследовании. Более того, страховой акт получил новое дыхание (правовое регулирование). Речь идет о страховом акте, составление которого обязательно в соответствии с п. 71 Правил ОСАГО.

В добровольных видах страхования, как уже отмечено, страховой акт сохранил значение и является обязательным итоговым документом в страховых обязательствах на основании условий договоров страхования. Причем необходимость в составлении страхового акта предусматривается фактически во всех договорах страхования.

6. Если по результатам страхового расследования страховщик признал заявленное событие в качестве наступившего страхового случая, а также установил размер причиненного данным событием убытка (ущерба), он составляет так называемый выплатной страховой акт, который должен соответствовать определенным требованиям, указанным в договоре страхования.

В частности, в выплатном страховом акте должны содержаться следующие сведения:

¾ дата и номер договора (полиса) страхования;

¾ данные о страхователе (выгодоприобретателе), застрахованном лице

¾ страховая сумма по договору (полису) страхования, а также условия и факт оплаты страховой премии (взноса);

¾ описание произошедшего события (дата, место, время и т.д.) и предполагаемый размер убытка (ущерба) или иного повреждения, а также ссылка на документы и иные доказательства, которыми подтверждается заявленное событие;

¾ результаты проведенного расследования с выводами об основаниях признания заявленного события страховым случаем. При этом делается ссылка на все документы и доказательства, на основании которых страховщик пришел к выводу о наступлении страхового случая;

¾ размер признанного страховщиком убытка, возникшего вследствие наступившего страхового случая, а также те документы (смета, калькуляция или отчет о стоимости ремонта и т.д.), на основании которых страховщик установил убыток.

При наличии суброгации в акте в обязательном порядке указывается предполагаемая сумма требований по суброгации, а также предполагаемое лицо, к которому может быть предъявлено требование о возмещении ущерба.

В тех случаях, когда страховщик в результате страхового расследования приходит к выводу, что страховой случай не наступил, он составляет страховой акт об отказе в выплате страхового возмещения.

Данный акт отличается от предыдущего выводами. Соответственно, в акте должно быть указано обоснование, со ссылкой на доказательства, т.е. документы и сведения, на основании которых страховщик пришел к выводу, что страховой случай не наступил, и отказывает в страховой выплате.

Страховой акт должен быть составлен в сроки, установленные договором страхования, и передан на ознакомление страхователю (выгодоприобретателю) или потерпевшему. Передавать страховой акт указанным лицам необходимо только в том случае, если это предусмотрено договором страхования.

Если условиями договора страхования не предусмотрена обязанность страховщика по вручению указанным лицам страхового акта, страховщик обязан передать им иной документ, в котором указываются выводы страховщика по факту наступления или не наступления страхового случая с их обоснованием.

7. Завершающим этапом в действиях страховщика при наступлении страхового случая является страховая выплата, которая должна быть осуществлена в соответствии с договором страхования, в том числе в сроки, строго установленные договором.

В частности, при определении размера страховой выплаты страховщик должен вычесть из суммы страхового возмещения сумму амортизации или износа, а также сохранившиеся пригодные остатки поврежденного или погибшего имущества, если, конечно, данное правило предусмотрено договором страхования.

Таким образом, любые действия участников договора страхования при наступлении страхового случая должны совершаться в определенные и конкретные сроки, которые предусмотрены договором страхования, так как нарушение сроков при исполнении одного из перечисленных действий повлечет за собой нарушение сроков исполнения последующих действий и, как следствие, нарушение общих сроков исполнения страхового обязательства.

Таким образом, при наступлении страхового случая страховщик должен:

1. Выехать на место страхового события в сроки, предусмотренные договором страхования;

2. Произвести осмотр места страхового события;

3. Собрать все необходимые документы;

4. Установить размер причиненного страховым событием ущерба;

5. Составить акт по результатам проведенного страхового расследования;

6. Составить выплатного страхового акта (если страховщик признал страховое событие в качестве наступившего и установил размер причиненного убытка);

7. Составить акт об отказе в выплате страхового возмещения (если страховщик пришел к выводу, что страховой случай не наступил);

8. Передать страховой акт на ознакомление страхователю или потерпевшему (если эта обязанность предусмотрена договором страхования);

9..Передать иной документ, в котором указываются выводы страховщика по факту наступления или не наступления страхового случая с их обоснование (если эта обязанность не предусмотрена договором страхования);

10. Осуществить страховую выплату.

3.3. Действия страхователя при наступлении
страхового случая

Действия сторон договора страхования при наступлении страхового случая относятся к стадии исполнения договора, в соответствии с которой, каждая из его сторон должна реализовать свои договорные права и обязанности.

Основными целями исполнения договора страхования являются признание заявленного страхователем (выгодоприобретателем) наступившего события страховым случаем и осуществление страховой выплаты или, напротив, отказ в страховой выплате ввиду того, что заявленное событие не является страховым случаем.

Для реализации данной стадии договора страхования его участникам необходимо провести ряд обязательных мероприятий и процедур, которые должны быть предусмотрены договором страхования в качестве его условий и согласно которым можно прийти к выводу о признании или непризнании заявленного события страховым случаем.

Указанные мероприятия включают в себя, с одной стороны, действия страхователя (выгодоприобретателя) или застрахованного лица, а с другой, – действия страховщика.

Страхователь (выгодоприобретатель) или застрахованное лицо при наступлении страхового случая обязаны осуществить следующие действия:

1. В сроки, предусмотренные договором страхования, уведомить страховщика о наступлении страхового случая.

Если в договоре страховании не оговорены сроки сообщения, то по сложившемуся в страховании обычаю этот срок не должен превышать 24 часа, за исключением смерти застрахованного лица или причинения вреда его здоровью, о чем может быть сообщено в течение 30 дней, но не более этого срока.

Указанные лица обязаны сделать страховщику официальное заявление о наступлении страхового случая в письменной форме, разработанной страховщиком и согласованной со страхователем в момент заключения договора страхования.

2. Лицо, сообщающее о наступлении страхового случая, должно подробно описать в заявлении обстоятельства его наступления, а именно:

¾ время и место возникновения события;

¾ кто присутствовал в момент наступления события;

¾ предполагаемый размер повреждения имущества или иного ущерба, наступившего в результате воздействия события и т.д.

Сведения, изложенные в заявлении, могут послужить неопровержимыми доказательствами фактических обстоятельств страхового события, которые были получены по «горячим следам», что понадобится для установления факта наступления страхового случая, предусмотренного договором страхования.

3. Страхователь обязан сохранять места страхового события в неизменном виде до прибытия представителей страховщика.

Обстановку страхового события изменять нельзя, за исключением тех обстоятельств, которые связаны с ликвидацией опасности, продолжающей воздействовать на предмет или объект страхования, и с проведением необходимых действий, направленных на уменьшение убытков от страхового случая.

4. Обязан одновременно и незамедлительно проинформировать также соответствующие государственные ведомственные учреждения, занимающиеся ликвидацией опасности и расследованием причин ее возникновения, или соответствующие медицинские учреждения, если страховой случай произошел по договору личного страхования. В частности, это органы государственного пожарного надзора, органы полиции, МЧС, гидрометеоцентры, органы технического и архитектурного надзора, больницы, поликлиники и т.д.

Необходимость информирования и вызова представителей перечисленных государственных учреждений обоснована двумя причинами:

Первой причиной является ликвидация или локализация очага опасного события, например, при пожаре это должны делать пожарные службы.

Второй – указанные органы по факту совершившегося опасного события обязаны выдать официальный документ (пакет документов), в котором указываются все обстоятельства, связанные с наступлением того или иного события, и причина его наступления. В частности, это могут быть постановление о возбуждении или прекращении уголовного дела по факту пожара или совершенного противоправного деяния или постановление по делу об административном правонарушении. Кроме того, это могут быть справки из гидрометеоцентра о погодных условиях (ветер, ураган, обильный снегопад и т.п.), справки из МЧС о чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера, справки из органов ГИБДД о лицах, участвовавших в ДТП, и объеме повреждения застрахованных транспортных средств и т.п.

5. Страхователь или иное заинтересованное лицо по договору страхования сразу после наступления опасного события и информирования об этом страховщика обязаны принять все необходимые меры для обеспечения осмотра представителем страховщика места страхового события, а именно:

¾ обеспечить допуск к месту страхового события, если оно находится под охраной;

¾ создать необходимые элементарные условия для проведения осмотра (т.е. освещение, пути следования к месту нахождения застрахованного имущества, необходимая рабочая сила на случай разборки развалов, для установления объема повреждения и т.п.).

Следующим этапом в действиях страхователя являются мероприятия по сбору, подготовке и систематизации доказательств, в большей степени документальных, подтверждающих факт наступления страхового случая и причинения убытка, а также расходов с целью уменьшения убытка. В перечень могут входить следующие документы:

¾ постановления, справки, протоколы осмотра и прочие документы, выданные государственными органами, учреждениями (МВД, МЧС и др.);

¾ иные справки, содержащие сведения, сводки и описания страхового события, действия лиц, присутствовавших в месте страхового события, и размер причиненного вреда;

¾ транспортные, товарно-транспортные документы, путевые листы, упаковочные листы, корешок из книжки МДП и прочие перевозочные документы, если предметом страхования является груз, предназначенный для перевозки;

¾ договоры, счета, накладные, платежно-расчетные документы, акты приема-передачи, если предметом страхования является имущество (товар);

¾ свидетельство о собственности, правоустанавливающие документы на землю или иные объекты недвижимости, справки технической инвентаризации и прочие разрешительные документы на владение, пользование и распоряжение недвижимостью, а также учредительные документы собственника или иного титульного (законного) владельца недвижимого имущества;

¾ бухгалтерские документы с соответствующими приложениями, акты инвентаризации, складские документы (свидетельства, сертификаты или журналы), подтверждающие хранение и движение товара по складу, и т.д.;

¾ документы, подтверждающие действительную стоимость имущества (бухгалтерские документы), заключение об оценке имущества, выданное специализированной оценочной организацией, ее лицензия на право проведения оценочной деятельности и т.д.;

¾ в случае причинения вреда жизни или здоровью необходимо представить документы из медицинских учреждений – выписку из истории болезни, справки о медицинском лечении и заключение по окончании медицинского лечения, документы, подтверждающие расходы на медицинское лечение, а также документы, подтверждающие ущерб, возникший у лица в связи с потерей кормильца, и т.д.;

¾ платежно-денежные документы, подтверждающие расходы страхователя по уменьшению убытка – договоры, счета, накладные, чеки и т.д.;

¾ необходимый пакет документов по передаче прав требования (суброгации) к лицу, по вине которого возник убыток;

¾ экспертные заключения, если по инициативе страхователя была назначена и проведена экспертиза для установления факта наступления страхового случая;

¾ окончательный расчет убытка (ущерба) или стоимости восстановительного ремонта поврежденного застрахованного имущества, составленный экспертами или оценщиками.

Для проведения всех указанных действий и мероприятий в договоре страхования должны быть оговорены, причем совершенно четко и определенно, сроки, в течение которых страхователь или его представитель обязан осуществлять поэтапно каждое из перечисленных действий.

Таким образом, при наступлении страхового случая страхователь должен:

1. В сроки, предусмотренные договором страхования, уведомить страховщика о наступлении страхового случая;

2. Подробно описать в заявлении все обстоятельства наступления страхового случая;

3. Сохранить место страхового события в неизменном виде до прибытия представителей страховщика;

4. Одновременно и незамедлительно проинформировать также соответствующие компетентные органы;

5. Принять все необходимые меры для обеспечения осмотра представителем страховщика места страхового события.