Железодефицитные анемии относятся к группе анемий, возникающих вследствие нарушения кровообразования.
Основная функция эритроцитов — перенос кислорода к тканям — осуществляется за счет гемоглобина. Для синтеза гемоглобина необходимо железо, которое поступает в организм с пищей. В организме здорового человека содержится 3—4 г железа. Почти все оно соединено с белками. Большая часть железа (до 85%) входит в состав гемоглобина эритроцитов. Остальное — депонируется в тканях, главным образом в мышцах. Часть железа находится в депо в виде ферритина и гемосидерина. Небольшое количество его содержится в сыворотке в виде трансферрина — белка, переносящего железо.
При недостатке железа в организме развивается анемия. Причинами возникновения железодефицитных анемий могут быть:
недостаточное поступление железа в организм при нарушении питания (голодание, молочно-растительная диета);
повышенные потери железа при хронических постгеморрагических анемиях;
повышенное потребление железа в периоды роста, беременности и лактации;
|
|
недостаточное усвоение железа при хронических энтеритах, резекции части тонкого кишечника и желудка.
Картина крови. Отмечается резкое снижение уровня гемоглобина в крови./В то же время количество эритроцитов уменьшается в меньшей степени, оставаясь в некоторых случаях на нижней границе нормы. Цветовой показатель снижен, иногда значительно (до 0,5—0,6). Все железодефицитные анемии являются гипохромными. В мазке крови отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. В тяжелых случаях появляются нормоциты (рис. 47, см. на цвет. вкл.). Содержание ретикулоцитов нормальное или иногда повышенное. Количество лейкоцитов в пределах нормы, число тромбоцитов иногда повышено. СОЭ незначительно увеличена.
4. 1. 3 В12 (фолиево) - дефицитные анемии
В-1 2 (фолиево) - дефицитные анемии также относятся к заболеваниям, возникающим вследствие нарушения образования крови.
Недостаток витамина В 12 вызывают анемию, которую описали в конце XIX века Аддисон и Бирмер. Заболевание получило название пернициозной (злокачественной) анемии Аддисона — Бирмера. Эта болезнь в то время была абсолютно неизлечимой.
В начале XX века из печени было выделено вещество, которое давало лечебный эффект при пернициозной анемии. Почти одновременно Кастла высказал предположение, что в печени животных содержится «внешний фактор», который, соединяясь с «внутренним фактором» желудка, оказывает влияние на нормализацию кроветворения. В дальнейшем из печени был выделен «внешний фактор» и назван витамином В,2. В настоящее время стала известна химическая структура этого вещества (цианкобаламин) и его стали получать синтетическим путем.
|
|
«Внутренний фактор» Кастла — это белок глюкопротеин (гастромукопротеин), вырабатываемый железами слизистой оболочки желудка. «Внутренний» и «внешний» факторы образуют антианемический комплекс.
Витамин В и человек получает с пищей. Содержание его и организме взрослого человека 2—5 мг. Значительная часть его депонируется в печени и лишь 200— 1000 пг/мл находится в сыворотке крови.
Дефицит витамина В12 может возникнуть вследствие нарушения его всасывания или повышенного расходования.
Нарушение всасывания связано либо со снижением секреции «внутреннего фактора», либо с нарушением абсорбции его эпителием кишечника. Доказано, что пищевой витамин В 12 может всосаться в кровь лишь в комплексе с «внутренним фактором». У большинства больных пернициозной анемией в крови обнаруживаются антитела, направленные против «внутреннего фактора». При атрофии слизистой оболочки желудка гастромукопротеин отсутствует в желудочном соке. Он может отсутствовать также при раке желудка и операционном удалении части желудка. В этих случаях развивается В 12 -дефициТная анемия.
Всасывание комплекса витамин "В 12 — гастромукопротеин происходит в тонком кишечнике. Нарушение этого процесса может быть связано с общим снижением кишечного всасывания при энтерите, резекции тощей кишки и т. д.
при инвазии широким лентецом, который поглощает витамин В 12 непосредственно в кишечнике.
Витамин В12 относится к специфическим факторам кроветворения. Как витамин В п, так и фолиевая кислота необходимы для нормального.течения эритропоэза. Фолиевая кислота содержится в большом количестве в листьях шпината («листьевая кислота») и в некоторых других продуктах. В организме она находится в связанном, неактивном состоянии в печени. Под влиянием витамина В 12 Происходит активация фолиевой кислоты. Она превращается в фолиновую кислоту, действующую непосредственно на костный мозг. При дефиците витамина В ц и фолиевой кислоты нарушается обмен нуклеопротеидов, синтез ДНК и РНК, что приводит к замене нормального кроветворения патологическим. В результате из клеток-предшественников эритропоэза образуются мегалобласты, которые в дальнейшем дифференцируются в гигантские эритроциты — мегалоциты. Причины резкой анемизации при этом заключаются в расстройстве митотических процессов. При мегалобластическом кроветворении в костном мозге уменьшается число клеточных делений, и этот процесс протекает медленнее. Вместо трех митозов, свойственных нормальному эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз протекает с одним митозом. Это означает, что в то время, как 1 пронормоцит продуцирует 8 эритроцитов, из 1 промегалоцита образуется всего 2 мегалоцита. В то же время в костном мозге происходит усиленное разрушение мегалобластов и ядросодержащих эритроцитов. Таким образом процессы разрушения клеток красного ростка в костном мозге преобладают над процессами кровообразования и в периферическую кровь поступает мало эритроцитов.
Картина крови. Количество эритроцитов резко снижено, в отдельных случаях их менее 1-1012 в 1 л крови. Концентрация гемоглобина также чрезвычайно низкая (до 20 г/л). Однако число эритроцитов падает интенсивнее, чем количество гемоглобина, и цветовой показатель обычно выше 1, а в тяжелых случаях достигает 1,4—1,8. Эта анемия гиперхромного типа. Характерно появление в периферической крови мегалоцитов (рис. 48, см. на цвет, вкл.), которые отличаются от эритроцитов величиной и строением. Их диаметр достигает 12—14 мкм, а объем в 2 раза больше объема эритроцита. За счет этого в них увеличено содержание гемоглобина. В мазке крови они выглядят интенсивно окрашенными, не имеющими центрального просветления — гиперхромны. Эритроциты же на высоте заболевания окрашены бледно, размер их меньше обычного. Таким образом наблюдается анизоцитоз, макроцитоз и анизохромия. Появляются дегенеративные формы: эритроциты с базофильной пунктацией, с остаткамиядра в виде телец Жолли и колец Кебота, нормоциты. Часто в периферической крови можно видеть промегалоциты и даже мегалобласты. Наблюдается резкий пойкилоцитоз, встречаются обломки эритроцитов — шизоциты.
|
|
Количество ретикулоцитов в острый период заболевания резко уменьшено, повышение их числа говорит о правильно проводимом лечении и близости ремиссии.
Характерны и изменения белой крови: развивается лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия. Среди нейрофилов появляются крупные клетки с гиперсегментацией ядра (8—10 сегментов), па-лочкоядерные нейтрофилы отсутствуют — сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. Количество тромбоцитов снижено.
4.1.4 Апластические анемии
Апластические анемии относятся к группе анемий, возникающих в результате нарушения кровообразования. Апластическая анемия — это синдром, характеризующийся снижением количества кроветворных элементов в костном мозге и резкой панцитопенией в периферической крови, что является следствием угнетения кроветворения в костном мозге. Заболевание начинается с анемии, затем присоединяются тромбоцитопения и агранулоцитоз, которые свидетельствуют о поражении двух других ростков кроветворения.
Установлен ряд факторов, оказывающих подавляющее влияние на костный мозг. Апластические анемии могут возникнуть после приема некоторых лекарств, являющихся аллергенами (амидопирин, некоторые антибиотики), а также длительного воздействия ряда химических веществ (бензол), оказывающих токсическое воздействие на костный мозг. Развитию апластической анемии способствуют хронические заболевания (туберкулез, сифилис) и длительное применение при них лекарственных препаратов, а также вирусная инфекция — инфекционный гепатит.
|
|
Ионизирующая радиация также является фактором, вызывающим аплазию костного мозга.
Апластические анемии могут возникнуть и без воздействия токсических факторов. Такие анемии, причины возникновения которых не выяснены, называют идиопати-ческими. Возможно, что в этих случаях против антигена клеток костного мозга вырабатываются антитела, которые подавляют размножение и созревание костномозговых элементов на самых ранних стадиях. Считается, что одной из причин апластической анемии является уменьшение количества стволовых клеток.
Апластические состояния бывают и конституциональными, передающимися по наследству. При этих типах анемии обнаружены изменения в структуре хромосом, что подтверждает генетическую основу болезни.
Картина крови. Наблюдается резкое, но равномерное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Гемоглобин может снижаться до 20—30 г/л, количество эритроцитов уменьшается до 1-1012 и ниже в 1 л крови. Это анемии нормохромного типа. Анизоцитоз и пойкилоцитоз выражены незначительно. Признаки восстановления (регенерация) красной крови отсутствуют. Количество ретикулоцитов 0—3%о. Выраженная лейкопения 1х10 в 1 л, абсолютная нейтропения и относительный лимфоцитоз, эозинопения. Наблюдается тромбоцитопения. СОЭ возрастает до 30—50 мм/ч.
4.1.5 Гемолитические анемии
Продолжительность жизни эритроцитов здорового человека 90—120 дней. Стареющие эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Процесс разрушения происходит внутриклеточно, за счет фагоцитоза, который осуществляется клетками фагоцитирующих мононуклеаров. При внутриклеточном распаде эритроцитов освобождается гемоглобин, который, претерпев ряд изменений, превращается в билирубин, поступающий в кровь.
Небольшая часть эритроцитов разрушается внутри сосудистого русла. При этом дальнейшее удаление освобожденного гемоглобина производится печенью и костным мозгом.
Гемолитические анемии — это заболевания, основным признаком которых является повышенное кроворазрушение — гемолиз, вследствие укорочения продолжительности жизни эритроцитов или созревающих в костном мозге клеток эритроцитарного ростка—эритрокариоцитов. При гемолитических анемиях процессы кроверазрушения преобладают над процессами кроветворения.
Гемолитические анемии могут быть наследственными и приобретенными.
Наследственные гемолитические анемии вызываются дефектами структуры мембраны эритроцитов, нарушением активности их ферментов, нарушением синтеза гемоглобина. Механизмы возникновения анемий, вызванных перечисленными аномалиями эритроцитов и гемоглобина, различны, поэтому неодинаковы и изменения в крови. При наследственных гемолитических анемиях, связанных с нарушениями мембраны эритроцитов, последние приобретают необычную форму — сферическую, овальную и др. Мембрана этих эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия, что приводит к накоплению в них воды. Эритроциты, набухая, приобретают шаровидную форму. Изменение формы эритроцитов делает их менее эластичными, что затрудняет их прохождение через узкие отверстия базальной мембраны синусов селезенки. Проходя через эти отверстия, эритроциты теряют часть своей поверхности. Однако, они не гемолизируются, а оборвавшиеся края оболочки соединяются. При этом сохраняется сферическая форма эритроцита, но уменьшается его диаметр. Образуются микросфероциты, поступающие в общий кровоток. Эти эритроциты разрушаются быстрее нормальных. Особенностью микросфероцитов является понижение устойчивости к воздействию гипотонических растворов солей — снижение осмотической резистентности.
Картина крови. Наследственный микросфероцитоз протекает циклично — с обострениями и ремиссиями. Во время гемолитического криза количество гемоглобина и эритроцитов значительно снижается, но затем быстро восстанавливается. В период ремиссии общее количество эритроцитов и содержание гемоглобина в них нормально. Цветовой показатель близок к 1.
Это нормохромная анемия. Наблюдается анизо- и пойкилоцитоз — эритроциты шаровидной формы, уменьшены в диаметре, увеличена их толщина, равномерно окрашены без центрального просветления. Содержание ретикулоцитов достигает 100%0, после массивного гемолиза оно может увеличиться до 500—600%о. В период гемолитического криза появляются нормоциты, полихроматофилы. Количество лейкоцитов чаще всего нормально, и период обострения — лейкоцитоз с нейтрофилезом. Число тромбоцитов остается в пределах нормы. Снижена осмотическая резистентность эритроцитов. Характерно повышение количества билирубина в крови. Уменьшение активности ферментовэритроцитов приводит к возникновению фермент дефицитных анемий.