Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную.
В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уве ренность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия.
Сестринские вмешательства должны быть:
• основанными на научных принципах;
• конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;
• реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;
• направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.
Способы сестринского вмешательства, так же как и весь этап планирования, зависят от избранной модели. Вмешательство бывает зависимым и независимым. В нашей стране наиболее привычными являются только зависимые вмешательства, т.е. сестра выполняет назначения врача, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире.
|
|
«Независимая сестринская деятельность определяется рамками избранной сестринской модели.
Независимые сестринские вмешательства — действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача. Они осуществляются при:
• оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей;
• наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни;
• наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению;
• обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу);
• консультировании пациента относительно его здоровья» |42].
Д. Орем в предлагаемой ею модели чётко сформулировала три системы сестринской помощи.
• Полностью компенсирующая система для:
а пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самообслуживанию и находящихся в бессознательном состоянии;
▲ пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно; ж пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самообслуживанию под руководством и наблюдением специалистов.
• Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определённые знания и умения, а также готовность выполнять определённые действия.
|
|
• • Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самообслуживание или обучаемые ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создаёт подходящий климат для самообслуживания.
• Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо выполнять. Исследователи сестринского дела показали, что если вмешательство сформулировано общими терминами, оно может быть понято разными сёстрами по-разному. Нельзя записать: «Увеличить приём жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При такой формулировке пациент каждый день будет получать разное количество жидкости и в разное время.
• Глава 7. Сестринский процесс
• Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться чётко. Приведём пример.
• В отделение поступила больная А.Н. 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого у неё сохраняется слабость в левой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит. А.Н. живет в квартире на пятом этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Продукты приносит социальный работник, иногда соседи. А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить.
• При оценке состояния А.Н. сестра отмечает, что у пациентки пониженное питание (индекс Кетле 18,1). Кожа, язык, губы сухие. Во рту съёмные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоятельно, но делает это неохотно.
• Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать.
• Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, известно, что у А.Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный — 1 раз в 4—5 дней.
• Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700 мл) и кала (стул 1 раз в 4—5 дней).
• Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвоживании.
• Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств (табл. 7-3).
Таблица 7-3. Фрагмент плана сестринского ухода
Дата | Проблема пациента | Ожидаемый результат (цель) | Сестринские вмешательства | Периодич ность оценки | Дата достижения цели |
16.03.01 | Уменьшение количества мочи; редкий стул; сухость губ, языка, слизистой оболочки рта из-за обезвоживания | А.Н. получает необходимое количество жидкости — 3000 мл в день | Предлагать ежечасно: чай, чай с лимоном,воду (не любит кофе) 1500 мл с 8.00 до 16.00; 1000 мл с 16.00 до 22.00; 500 мл с 22.00 до 8.00 | 14.00 • 7.00 | 17.03.01 |
Губы и язык не будут сухими | Смазывать губы вазелином | Ежедневно после еды | 16.03.01 | ||
Количество мочи будет не менее 2000 мл | Записывать количество мочи | Ежедневно при каждом мочеиспускании | 16.03.01 | ||
Опорожнение кишечника будет не реже 1 раза в 3 дня | Наблюдать за стулом, давать слабительные (по назначению врача) | Ежедневно | 20.03.01 | ||
Риск инфекции полости рта | Инфекции не будет | 1 % раствор йода за протезы (помощь сестрин- кого персонала) | Ежедневно на ночь | ||
Полоскание полости рта (самостоятельно) | Ежедневно после еды | ||||
Осмотр полости рта | Ежедневно утром |
ВЫПОЛНЕНИЕ (РЕАЛИЗАЦИЯ) ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Выполнение (реализация) плана сестринского ухода — четвёртый этап сестринского процесса, хотя все этапы, дополняя друг друга, не могут существовать отдельно. Например, этап планирования невозможен без этапа реализации: но в первом случае вмешательства только записаны в план по уходу, во втором они выполняются, затем записываются.
|
|
Этап реализации определяется Всемирной организацией здравоохранения как «...выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи... включая... документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи» [42].
При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты:
Глава 7. Сестринский процесс
• как передаётся информация о необходимых сестринских вмешательствах;
• как их выполняют;
• как координируются все вопросы ухода;
• как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе.
При реализации сестринских вмешательств необходимо координировать действия сестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их планы и возможности.
Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависимые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.
Пример:
• Врач разрешил пациенту садиться только три раза в день на непродолжительное время. Лучше, если сестра и пациент совместно решат, что это время надо совместить с завтраком, обедом и ужином. Это будет правильное решение — пациент сможет самостоятельно принимать пищу, находясь в положении сидя.
Этот пример наглядно демонстрирует партнёрство (сестра—пациент) в принятии решений. И, как правило, человек адекватно реагирует на активное вовлечение его в процесс ухода.
Запомните! Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство.
Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода — главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.
|
|
• ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Цель этапа — оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.
Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента.
По определению Всемирной организации зравоохранения, итоговая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели.
С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки — определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства» [42 J.
При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:
7.2.5. определяет прогресс в достижении цели;
7.2.6. анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответствует ли полученный результат ожидаемому;
7.2.7. оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;
7.2.8. дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).