Задача № 20. Девочке 3 года. В течение последних 2 лет проводится консервативное лечение по поводу рецидивного течения пиелонефрита

Девочке 3 года. В течение последних 2 лет проводится консервативное лечение по поводу рецидивного течения пиелонефрита, но ребенок не обследовался. Для уточнения диагноза выполнено рентгенологическое обследование. На цистографии выявлен заброс контрастного вещества в расширенный извитой левый мочеточник и лоханку.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Показано полное урологическое обследование. Комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

ПМР – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Чаще выявляется у б-х с инфекциями мочевыводящих путей. ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН. Причины ПМР: 1) дисплазия замыкательного аппарата (с ростом реб-ка возможно исчезновение); 2) укорочение интрамурального отдела мочеточника; 3) дистопия устья мочеточника (причина – хр. цистит => вызывает склеротические изменения в обл-ти уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья); 4) дисфункция мочевого пузыря (за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления вызывает функциональную несостоятельность клапанов). В N устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60-80 см водн.ст. Клиника. Характерной клиники у детей не имеет, проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной обл-ти после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря – жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи), боль в низу живота. Диагностика. Клинико-лабораторные методы – стойкая лейкоцитурия, бактериурия + подъемы температуры, интоксикация => можно заподозрить пиелонефрит и требует исключения обструктивной уропатии. Основной метод – цистография – по высоте заброса контрастного в-ва и дилатации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют V степеней рефлюкса: I ст. - заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр последнего не изменен; II ст. – контрастное в-во заполняет рентгенологически не измененную чашечно-лоханочную систему почки; III ст. – хар-но умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата; IV ст. – выраженная дилатация коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым; V ст. – по существу можно считать рефлюксирующим мегауретером. По цистограмме трудно дифференцировать IV и V ст. рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV ст. рефлюкса еще сохраняется тонус верхних мочевых путей; при V ст. визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник. По данным микронной цистографии различают 3 вида рефлюкса: 1) пассивный – заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря; 2) активный – происходящий при мочеиспускании; 3) смешанный (пассивно-активный). УЗИ - не дает достоверной информации. Цистоскопия – для исключения цистита. Урофлоуметрия, цистометрия – для оценки уродинамики нижних мочевых путей. Радиоизотопное исследование – для количественной оценки ф-ции почек. Лечение. М.б. консервативным и оперативным. Консервативное: 1) леч-е пиелонефрита – а/б (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующие пр-ты, иммунокорригирующие, фитотерапия(Режим принудительного мочеиспускания, пикомилон(сокр. лоханку), кудесан, физиотерапия; 2) леч-е цистита – местное медикаментозное и физиотерапевтическое леч-е; 3) устранение имеющихся нарушений уродинамики на ур-не нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии 6-12 мес => контрольная цистография. Оперативное. При I-III ст. рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья показан эндоскопический метод. При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и ПМР IV-V ст. выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.