Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа (см. Таблицу 2.1) нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и это в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.
Таблица 2.1. Рецепторы и перцепция | |
Механорецепторы | |
Легкое касание: | Тельце Майсснера Диск Меркеля Сплетение корня волоса |
Глубокое давление: | Тельце Пачини |
Грубое прикосновение: | Предположительно – луковица Краузе Предположительно – окончание Руффини |
Проприорецепция | |
Длина мышцы, сухожилия и положение конечности | Мышечное веретено Сухожильный орган Гольджи Суставные/кинестетические рецепторы |
Ноцирецепторы | |
Боль: | Свободные нервные окончания |
Терморецепторы | |
Тепло: | Предположительно – свободные нервные окончания |
Холод: | Предположительно – свободные нервные окончания |
Внутренняя температура: | Гипоталамический термостат |
Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже. Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.
|
|
Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.
Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае – кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля могут перекрывать друг друга – если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.
Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.
Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать – было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).
|
|
Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм). Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).
Пространственная дискриминация (две точки).
Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются.
1-2 мм.
Спина (мало единиц) – перекрытия нет.
<1 мм | >1 мм | <30 мм | >30 мм |
Дифференциация как 1 точка | Дифференциация как 2 точки | Дифференциация как 1 точка | Дифференциация как 2 точки |
Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 mм, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.
Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 mм, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 mм.
Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.
Такова точка зрения большинства – однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг – рука» является ключом к пальпаторной грамотности.
Вариабельность сензитивности – в отношении как пространственного фактора, так и интенсивности – показывает значительный разброс между отдельными людьми. Это может быть связано с анатомическими различиями, такими как число рецепторов на 1 кв. см., как раз именно этот показатель значимо влияет на уровень возможной перцепции. При любом сравнительном исследовании анатомии человека (или животных), обнаруживаются отчетливые и значительные вариации размеров, числа и положения почти всех структур, в том числе и нервных рецепторов.
При любом такого рода обследовании наблюдается значительное количество и физиологических различий, так что утверждать, что все обладают при пальпации одним и тем же уровнем чувствительности, не более чем трюизм. Одни весьма легко воспринимают тончайшие ритмы пульсаций, тогда как другим приходится долго и напряженно работать, прежде, чем они приблизятся к этому уровню.