Блоковый нерв (IV черепно-мозговой нерв; п. trochlearis) относится к двигательным нервам и иннервирует только верхнюю косую мышцу. Этот нерв состоит из небольшого количества волокон (3400), но длина его наибольшая среди всех черепно-мозговых нервов (85 мм).
Ядра и связи. Два ядра блокового нерва лежат в покрышке среднего мозга [11, 397]. При этом они расположены вентролатеральней сильвиевого водопровода, дорзальней медиального продольного пучка (в который они частично погружены) и на уровне верхней части нижних бугорков четверохолмия (рис. 4.3.2; 4.3.7, см. цв. вкл.).
От каждого ядра нервные волокна направляются первоначально латерально к медиальной части среднемозгового ядра среднемозгового пути тройничного нерва, затем каудально и параллельно сильвиевому водопроводу. На уровне нижней границы нижних бугорков четверохолмия нервные волокна разворачиваются в медиальном направлении и перекрещиваются в верхней части мозгового паруса (medullare velum) (рис. 4.1.23). Следовательно, каждая верхняя косая мышца снабжается волокнами от нейронов блокового ядра противоположной стороны.
|
|
Появляются волокна на поверхности мозга на медиальной поверхности верхней ножки мозга (рис. 4.3.3, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).
Нейроны блокового нерва мультиполярной формы. Их размер колеблется от 40 до 50 мкм. В пределах ядра блокового нерва или вблизи него выявляются многочисленные вставочные нейроны.
Ядра блокового нерва имеют многочисленные связи [384]. Это кортикобульбарные связи, тектобульбарные (через медиальный продольный пучок) связи с различными ядрами ствола мозга — глазодвигательного, отводящего, вестибулярного. Более подробно связи ядер блокового нерва будут описаны в следующем разделе.
Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ
Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Нерв покидает ствол мозга непосредственно около нижних бугров четверохолмия вблизи уздечки верхнего мозгового паруса, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходящим из нервной системы с дорзальной стороны (рис. 4.3.8).
В задней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой артерии, идущей к нижним бугоркам четверохолмия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Тройничный нерв расположен снизу и кнаружи блокового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно сходятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).
|
|
12 |
В месте вхождения нерва в среднюю черепную ямку, что происходит латеральнеи тыльной поверхности турецкого седла и ниже свободного края намета мозжечка, блоковый нерв по-
Рис. 4.3.8. Взаимоотношение глазодвигательного и блокового нервов с Виллизиевым кругом (по Wolff, 1951):
1 — блоковый нерв; 2 — задняя артерия мозга; 3 — турецкое седло; 4 — зрительный перекрест; 5 — передняя соединительная артерия; 6 — передняя артерия мозга; 7 — зрительный нерв; S —внутренняя сонная артерия; 9 —задняя соединительная артерия; 10 — глазодвигательный нерв; // — верхняя артерия мозжечка; 12 — верхние бугорки четверохолмия
крыт короткой «манжеткой» из паутинной оболочки, которую он теряет при прохождении через твердую мозговую оболочку.
В средней черепной ямке блоковый нерв прободает твердую мозговую оболочку в углу между «свободным» краем и границей мозжечка и поступает в наружную стенку пещеристой пазухи, располагаясь сверху глазной ветви тройничного нерва и над нижней ветвью тройничного нерва (рис. 4.1.45). Иногда обнаруживаются соединения между блоковым нервом и глазной ветвью тройничного нерва, симпатическими волокнами паракаротидного сплетения или слезной ветвью тройничного нерва.
В области верхнеглазничной щели блоковый нерв лежит медиально (рис. 2.7.1, 2.7.2). Первая и вторая ветви тройничного нерва проходят снизу и латерально, а отводящий нерв и внутренняя сонная артерия — снизу и медиально. Блоковый нерв поступает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели в области сухожильного кольца. Лобный и слезный нервы располагаются снаружи него, а глазная вена ниже (рис. 2.1.9).
В глазнице блоковый нерв отделяется от лобного нерва, направляясь вперед и медиально под верхней стенкой. При этом он лежит выше леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза. Затем блоковый нерв разветвляется на три или четыре ветви. Эти ветви иннер-вируют верхнюю косую мышцу, прободая ее сверху. Наиболее передняя ветвь нерва проникает в мышцу в месте перехода задней трети мышцы в среднюю. Наиболее задняя ветвь проникает приблизительно в 8 мм от начала мышцы.
Связь с другими нервами. На наружной стенке пещеристой пазухи блоковый нерв связан с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии и с глазными ветвями при помощи проприоцептивных волокон.
Редко блоковый нерв проникает через лева-тор верхнего века, а иногда отдает ветвь, направляющуюся к круговой мышце глаза. Исключительно редко он присоединяется к над-блоковому, подблоковому, носо-ресничному или лобному нервам.
Особенности строения. Как было выше указано, блоковый нерв состоит из небольшого количества волокон, но большого диаметра. В эбриональном периоде количество волокон значительно больше — 6000 [77, 388]. Отмечено, что в проксимальной части нерва содержится 2400 волокон, а в дистальной — 3500 [612]. Этот факт позволяет предположить, что часть волокон большого диаметра (возможно, с про-приоцептивной функцией) покидает нерв и присоединяется к тройничному нерву.
Нарушение функции нерва. Блоковый нерв нередко подвергается патологическим воздействиям при различных заболеваниях, развивающихся не только в глазнице, но и в области
Внутричерепные нервы и иннервация глаза
верхней глазничной щели, пещеристой пазухи, в области ствола мозга, на основании мозга [434, 578]. Изолированное повреждение ядра блокового нерва встречается исключительно редко. Чаще одновременно поражены и ядра глазодвигательного нерва. Наиболее частой причиной этого является травма, различные заболевания сосудистой системы головного мозга, а также демиелинизирующие заболевания. Повреждение ядер блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы, а затем и атрофии с противоположной стороны. При этом сочетаются следующие признаки:
|
|
1. Наиболее ограничено движение глаза в
тех случаях, когда глаз полностью приведен
и больной пытается смотреть вниз.
2. Лицо больного часто наклонено вниз и
направлено в сторону раздражителя (например,
звукового сигнала), но при этом опущено.
3. При взгляде вниз выявляется гомонимная
диплопия.
Повреждение участка нерва после перекреста приводит к атрофии верхней косой мышцы со стороны повреждения. Голова больного при этом наклонена в противоположную сторону от места поражения.