Клінічна класифікація ВГ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ ЗАПОРІЗЬКОГО ДЕРЖАВНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ

НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ КОМПЛЕКС ТЕОРЕТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Лекція

Тема: «Вірусні гепатити. СНІД»

Кількість годин: 2

Навчальна дисципліна: «Медсестринство в педіатрії»

Спеціальність: 5.12010102 «Сестринська справа»

План лекції:

1. Вірусні гепатити. Визначення. Етіологія. Епідеміологія. Джерело інфекції. Шлях передачі. Патогенез. Клінічна картина. Ускладнення. Діагностика. Лікування. Специфічна профілактика гепатиту В.

2. СНІД. Визначення. Етіологія. Епідеміологія. Шляхи передачі. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Профілактика. Скринінгові дослідження.

Література: Педіатрія / За ред.. С.К. Ткаченко, Р.І. Поцюрко. – К.: Здоров’я, 2003.

Педіатрія: навч. посіб. / За ред. О.В. Тяжкої. – К.: «Медицина», 2009.

Додаткова: Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. – М., 2003.

Майданник В.Г. Педиатрия: ученик. – К., 1999.

Петрушина А.Д. Неотложные состояния

у детей. – М., 2001.

МЕТА ЛЕКЦІЇ:

Дидактична: засвоїти поняття про вірусні гепатити, СНІД.

Виховна: виховати у студентів відчуття поваги, співчуття, доброти до дітей з патологією.

Вірусні гепатити. Визначення. Етіологія. Епідеміологія. Джерело інфекції. Шлях передачі. Патогенез. Клінічна картина. Ускладнення. Діагностика. Лікування. Специфічна профілактика гепатиту В

Термін "вірусний гепатит" об'єднує групу подібних за клінікою, але різних за етіологією вірусних хвороб, що перебігають із симптомами загальної інтоксикації та ураженням печінки.

Перші відомості про хворобу з жовтяницею та епідемії їх описав у своїх пра­цях ще Гіппократ.

У 1888 р. С.П. Боткін чітко сформулював жовтяницю як гостру інфекційну хворобу, що уражує печінку і весь організм.

Етіологія. Сьогодні відомо 8 збудників вірусного гепатиту: А, В, С, D, Е, F, G, TTV.

Збудником гепатиту А є вірус гепатиту А (ВГА) — ентеровірус, що локалізуєть­ся в цитоплазмі гепатоцитів. Геном вірусу представлений однонитковою РНК.

Вірус гепатиту А стійкий у навколишньому середовищі: за кімнатної темпера­тури може зберігатися кілька тижнів чи місяців, за температури — 20 °С — кілька років. Інактивується під час кип'ятіння упродовж 5 хв, чутливий до формаліну, хлораміну і УФ опромінення, відносно стійкий до хлору.

Вірус гепатиту В має найбільші розміри, складну антигенну будову. Особли­вої уваги заслуговує його поверхневий антиген HBsAg, тому що виявлення його у крові хворих має важливе діагностичне значення. Вірус дуже стійкий у навколиш­ньому середовищі: під час кип'ятіння інактивується лише через 45 хв, у сухожаровій шафі (160 °С) — через 2 год, в умовах кімнатної температури зберігається до 6 міс., у висушеній плазмі — 25 років. Досить стійкий до дезінфекційних за­собів. На вірус згубно діють пероксид водню, концентровані розчини хлораміну, хлорного вапна. УФ опромінення не впливає на вірус.

Збудники гепатиту С, Е, F, G і TTV мають просту антигенну будову і за стій­кістю до фізичних та хімічних чинників близькі до вірусу гепатиту А.

Епідеміологія. Гепатит А і Е — типові кишкові інфекції, механізм їх пере­давання фекально-пероральний.

Джерелом інфекції є хворі на гепатит будь-якої клінічної форми наприкінці інкубаційного періоду, в продромальну і початкову фазу періоду розпалу хвороби. Найбільше епідеміологічне значення мають хворі на вірусний гепатит А і Е зі стертими і безжовтяничними формами, кількість яких може у 2—10 разів переви­щувати кількість хворих із жовтяничними формами хвороби.

Фекально-пероральний механізм передавання інфекції реалізується через вод­ний, харчовий і контактно-побутовий шляхи передавання. Особливе значення має водний шлях, що зумовлює виникнення епідемічних спалахів того чи того вірусно­го гепатиту. Сприйнятливість до гепатиту А більша, аніж до гепатиту Е. На вірусний гепатит А хворіють переважно діти 3—12 років, а на вірусний гепатит Е (ВГЕ) — особи віком 15—30 років. Найуразливішими до ВГЕ є вагітні. Серед хворих на ВГЕ частка дітей не більша, ніж 30 %. Для обох цих видів гепатиту характерна осінньо-зимова сезонність. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет.

При гепатиті В джерелом інфекції є хворі з різними клінічними формами гострого, хронічного вірусного гепатиту В і цирозу печінки, а також здорові носії інфекції. Вірус гепатиту В з'являється у крові хворого за кілька тижнів до перших ознак хвороби, зберігається весь гострий період і зникає в період реконвалесцен­ції. Можливе хронічне носійство вірусу. Основний шлях передавання збудника — парентеральний, який найчастіше реалізується під час переливання донорської крові та її препаратів, різноманітних маніпуляцій (операції, ін'єкції ліків тощо). Можливе передавання вірусу побутовим шляхом (через зубну щітку, манікюрне приладдя тощо), статевим шляхом. Можливе внутрішньоутробне зараження пло­да від інфікованої вагітної і зараження дитини під час пологів.

Вірус гепатиту С передається парентерально, його епідеміологія подібна до епідеміології гепатиту В, основними чинниками передавання є донорська кров та її компоненти.

Вірусний гепатит D спричинюється дельта-вірусом, який уражує осіб, які вже інфіковані вірусом гепатиту В. Збудник передається переважно кров'ю. Імунітет до гепатиту В захищає і від інфікування дельта-вірусом. Джерелом вірусу гепати­ту D переважно є хронічні носії вірусу гепатиту В.

Щодо вірусу гепатиту TTV, то спочатку вважали, що він передається лише під час переливання крові, а останнім часом встановлено, що можна інфікуватися під час споживання зараженої свинини.

Патогенез. Вірус гепатиту проникає в кров або безпосередньо при парен­теральному механізмі передавання інфекції, або з епітелію та лімфатичної ткани­ни тонких кишок, де він розмножується в разі фекально-перорального механізму зараження. З кров'ю вірус потрапляє в печінку й уражує гепатоцити. Розвиваєть­ся синдром цитолізу, тобто пошкоджуються і руйнуються клітини печінки. Ма­сивне руйнування клітин печінки спричинює розвиток гострої недостатності пе­чінки і навіть печінкової коми.

Внаслідок набряку печінки і закупорення жовчних капілярів продуктами запального процесу компоненти жовчі потрапляють у кров. У сироватці крові підви­щується рівень білірубіну (за рахунок прямої фракції), холестерину, жовчних кис­лот і лужної фосфатази. Розвиток жовтяниці свідчить про тяжке дифузне уражен­ня печінки.

Клінічна картина. Вірусний гепатит (ВГ) має різноманітні варіанти клінічного перебігу.

Клінічна класифікація ВГ

· Етіологічні види: А, В, С, D, Е, F, G.

· Форми: жовтянична, безжовтянична, субклінічна, інапаратна.

· Циклічність перебігу: гострий, затяжний (підгострий), хронічний.

· Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

· Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (прекома, кома), функціональні та запальні хвороби жовчних шляхів.

· Наслідки: видужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, постгепатитна гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, постгепатитна гіпербілірубінемія, безсимптомне вірусоносійство, хронічний персистівний гепатит, хроніч­ний активний гепатит, цироз печінки.

Тривалість інкубаційного періоду при гепатиті А від 2 до 6 тиж., при гепатиті В — від 2 до 6 міс., при інших видах гепатиту — кілька тижнів.

Найчастіше патологічні зміни в печінці не супроводжуються жодними клініч­ними проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту. Рідше виявля­ють безжовтяничну форму, при якій хворі скаржаться на погіршення стану здоров'я, у них виявляють збільшення печінки і порушення її функції, але жовтя­ниці немає. Ще рідше гепатит перебігає з жовтяницею, але саме жовтянична форма вірусного гепатиту потрапляє в поле зору медиків. Вона буває різної тяж­кості: легка, середньої тяжкості, тяжка і дуже тяжка. Перебіг безжовтяничної форми гепатиту зазвичай легкий.

У перебігу гострого вірусного гепатиту розрізняють 3 періоди: початковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і реконвалесценції.

Під час інкубаційного періоду самопочуття нормальне. Початковий (продромальний, переджовтяничний) період при ВГА становить від 3 до 10 днів, при ВГВ - 1-4 тиж.

У початковий період можна виявити такі синдроми:

1. Катаральний (або грипоподібний):

· кашель;

· нежить;

· гіперемія зіва;

· підвищення температури тіла;

· розбитість, ломота в тілі.

2. Диспептичний:

· нудота;

· блювання;

· гіркота в роті;

· відрижка повітрям або тухлим яйцем;

· пронос або закреп;

· відчуття тяжкості і тупий біль у надчерев'ї та правому підребер'ї.

3. Астеновегетативний:

· загальне нездужання;

· швидка втомлюваність;

· розлади сну;

· біль голови;

· погіршення апетиту.

4. Артралгічний:

· біль у суглобах;

· біль у м'язах.

При ВГВ, перебіг якого значно тяжчий, аніж ВГА, частіше бувають диспеп­тичний і астеновегетативний синдроми. Погіршення апетиту спричинює анорексію і відразу до їжі. Часто трапляються артралгії, свербіж шкіри. Підвищення температури тіла спостерігають наприкінці продромального періоду при тяжкому перебігу хвороби.

Наприкінці продромального періоду з'являються симптоми розладу пігмент­ного обміну:

¾ сеча темніє (кольору темного пива);

¾ знебарвлюються випорожнення;

¾ з'являється жовтяничне забарвлення склер та слизової оболонки піднебіння;

¾ печінка збільшується, стає чутливою під час пальпації.

Жовтяничний період починається з жовтяниці, яка поширюється поступово. Спочатку жовтіють склери і слизова оболонка твердого піднебіння, згодом — шкі­ра обличчя, тулуба і кінцівок.

З поширенням жовтяниці самопочуття хворих при ВГА швидко поліпшуєть­ся, а при ВГВ — посилюється загальна слабкість, може приєднатися свербіж. Ступінь жовтяниці різний і не завжди відповідає тяжкості гепатиту.

У жовтяничний період печінка продовжує збільшуватися. Її край заокругле­ний, чутливий під час пальпації. Спостерігають симптоми ураження серцево-су­динної системи:

¾ тахікардія змінюється брадикардією;

¾ тони серця ослаблені;

¾ артеріальний тиск знижений;

¾ розширені межі серця.

При тяжкій формі вірусного гепатиту різко погіршується загальний стан ди­тини, приєднується геморагічний синдром:

¾ носові та кишкові кровотечі;

¾ геморагічна висипка на шкірі;

¾ петехії на слизових оболонках;

¾ пізніше з'являються судинні зірочки та еритема долонь ("печінкові" долоні).

Крім того, у жовтяничний період відзначають:

¾ сухість і свербіж шкіри;

¾ зменшення діурезу;

¾ сеча концентрована, темно-коричневаю;

¾ випорожнення знебарвлені.

У 25 % хворих збільшується селезінка.

У загальному аналізі крові відзначають лейкопенію, лімфоцитоз і зменшену ШОЕ. Під час біохімічного дослідження крові виявляють підвищений вміст пря­мого білірубіну, високу активність АлАТ, позитивну тимолову пробу, збільшення вмісту гаммаглобулінів, у сечі — білірубін.

Тривалість жовтяничного періоду в середньому становить 2—4 тиж. і коли­вається від декількох днів до кількох місяців.

Період реконвалесценції характеризується повільним поліпшенням стану хво­рого: з'являється апетит, зникає жовтяниця, світлішає сеча, темніють випорож­нення, нормалізуються розміри печінки і селезінки. Реконвалесценція триває від 1—2 міс. до 1 року й довше.

Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту:

· гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома);

· дискінезія та запалення жовчного міхура і жовчних шляхів;

· рецидиви хвороби.

Частота рецидивів у дітей коливається від 1,5 до 4 %.

Гостра печінкова енцефалопатія виникає на тлі тяжкого або дуже тяжкого перебігу гепатиту і в більшості випадків закінчується смертю. Розвиток цього за­грозливого ускладнення спричинюють грубе порушення дієти і ліжкового режи­му, психічна травма, тяжкі супутні хвороби. Найчастіше трапляється в дітей віком до 1 року при ВГВ.

Важливо виявити передвісники печінкової коми, щоб зупинити подальше прогресування хвороби. Такими передвісниками є:

¾ стрімке наростання інтенсивності жовтяниці;

¾ скарги на виражену слабкість, провали пам'яті;

¾ сонливість удень і безсоння вночі (інверсія сну);

¾ часте блювання;

¾ печінковий запах із рота;

¾ носові кровотечі та геморагії на шкірі;

¾ тахікардія і підвищення температури тіла;

¾ зменшення розмірів печінки;

¾ неспокій, біль у ділянці печінки (іноді настільки потужний, що дає підставу запідозрити гостру хірургічну патологію живота);

¾ психомоторне збудження;

¾ лейкоцитоз;

¾ швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ;

¾ значне зменшення кількості Т-лімфоцитів;

¾ у немовлят клоніко-тонічні судоми.

Надалі хворий непритомніє, лікування стає малоефективним, летальність до­сягає 80 % і більше.

Затяжний перебіг гепатиту спостерігають при безперервній або рецидивній формі, його тривалість — від 3 до 6 міс.

Рецидиви і загострення хвороби не завжди призводять до хронічного перебі­гу. У хронічну форму може перейти гострий гепатит В, С, D, G, частіше безжовтянична і субклінічна форми, оскільки під час цих форм хворі зазвичай не ліку­ються і не дотримуються дієти. Хронічний перебіг потрібно запідозрити, коли тривалість клініко-біохімічних проявів становить понад 6 міс. Хронічний гепатит може закінчитися розвитком цирозу печінки.

Діагностика ВГ має бути комплексною з урахуванням клінічних, епідеміо­логічних і лабораторних даних.

Питання про наявність безжовтяничної, стертої або субклінічної форми ВГ розв'язують за допомогою епідемічного анамнезу та лабораторного дослідження. Діагноз підтверджують такими методами:

¾ серологічний;

¾ молекулярно-біологічний;

¾ біохімічний;

¾ інструментальні методи дослідження печінки;

¾ гістологічний.

Догляд і лікування. Діти, хворі на вірусний гепатит, повинні лікуватися в інфекційних стаціонарах протягом 30—40 днів від початку хвороби. Загальні принципи догляду й лікування однакові для різних типів вірусного гепатиту. Необхідно організувати ліжковий режим протягом 10 днів. Якщо хвороба легкої форми перебігу — напівліжковий режим на 10 днів, середньої тяжкості і тяжкої — на 2—3 тиж.

Усім дітям незалежно від форми хвороби призначають дієту — так званий печінковий стіл. Тільки хворим із тяжкими формами обмежують або вилучають білки. М'ясо дають відвареним, у вигляді парових котлет. У перші 2 тиж. хвороби обмежують жири. До дієти включають кефір, кисле молоко, овочі, фрукти, ком­поти, киселі, неконцентровані фруктові соки, варення, мед, вилучають екстрак­тивні речовини, смажені страви, гострі приправи, какао, шоколад, обмежують вживання солі. їжу дають часто, дрібними порціями — для запобігання застою в жовчних шляхах. Дають багато пити: 5 % розчин глюкози, лужні мінеральні води. При вірусному гепатиті легкої форми призначають:

¾ комплекс вітамінів — аскорбінова кислота, тіамін, рибофлавін, піридоксин;

¾ жовчогінні засоби — кукурудзяні стовпчики з приймочками, цмин піско­вий, магнію сульфат.

Таку базисну терапію застосовують протягом 2 тиж.

Дітям із хворобою середньої тяжкості базисну терапію призначають на 20— 30 днів. При значних проявах інтоксикації вводять 5 % або 10 % розчин глюкози з аскорбіновою кислотою, реополіглюкіном внутрішньовенно краплинно, одно­разово вводять альбумін.

Хворим із гепатитом тяжкої форми незалежно від його типу проводять базис­ну терапію протягом 30 днів із додаванням таких препаратів:

¾ преднізолон за схемою — 2—3 мг/кг маси тіла за 4 рази протягом 3 днів; потім 1 — 1,5 мг/кг протягом 3 днів; потім 0,5 мг/кг протягом 3 днів;

¾ полідез внутрішньовенно краплинно — 5—10 мл/кг;

¾ реополіглюкін — 5—10 мл/кг;

¾ 10 % розчин глюкози;

¾ альбумін — 5 мл/кг.

Рідину вводять із розрахунку 50—100 мл/кг на добу;

¾ очисні та сифонні клізми.

Хворим із злоякісною формою гепатиту і загрозою розвитку печінкової коми призначають внутрішньовенно краплинно;

¾ преднізолон — 10—15 мг/кг маси тіла за 4 рази однаковими дозами без нічної перерви;

¾ реополіглюкін, полідез, альбумін, 10 % розчин глюкози з розрахунку 100— 150 мл/кг на добу під контролем діурезу;

¾ інгібітори протеолізу — трасилол, гордокс, контрикал у вікових дозах;

¾ лазикс — 1—2 мл/кг і манітол 1,5 г/кг струминно дуже повільно;

¾ гепарин — 100—200 ОД на 1 кг маси, якщо є загроза ДВЗ-синдрому;

¾ гентаміцин, поліміксину-М сульфат ентерально;

¾ очисні клізми, промивання шлунка;

¾ плазмаферез — 1 —2 рази на добу.

Усім хворим рекомендують ентеросорбенти (смекта, полісорб, ентеродез), гепатопротектори — есенціале, карсил, легалон. Окрім того, використовують пре­парати рекомбінантного інтерферону (роферон А, лаферон, інтрон А, віферон).

Добре зарекомендували себе ферментні препарати (ензистал, мезим-форте, сомілаза), які поповнюють дефіцит власних ферментів, усувають метеоризм, роз­лади випорожнення.

Діти, які перенесли вірусний гепатит А і Е, підлягають диспансерному спос­тереженню упродовж 6 міс. за відсутності залишкових явиш, а після гепатиту В. С, D і G — 12 міс., якщо немає відхилень у клініко-біохімічних показниках та циркуляції HbsAg під час двох планових обстежень. Якщо такі відхилення є, реконвалесцентів обстежують щомісячно до повного одужання та нормалізації ла­бораторних показників.

Діти можуть відвідувати заняття в школі через 40—50 днів від початку хворо­би, їх звільняють від занять фізкультурою на 6 міс., від занять спортом — на 12 міс., від профілактичних щеплень — на 22 міс. при ВГА та на 6 міс. при ВГВ.

У цей час не бажано виконувати планові операції, категорично протипоказані гепатотоксичні ліки.

Профілактика. Важливе значення мають раннє виявлення та ізоляція хво­рих і осіб із безсимптомним перебігом ВГ. Усі випадки ВГ реєструють у тери­торіальній санепідемстанції шляхом надсилання термінового повідомлення.

За контактними особами в епідемічному вогнищі гепатиту А та Е ведуть сис­тематичне медичне спостереження протягом 35 днів після ізоляції останнього хворого: термометрію, клінічний огляд щотижня з визначенням розмірів печінки і селезінки та оцінюванням кольору склер, шкіри й сечі, дворазове визначення активності АлАТ у крові та реакції сечі на білірубін, обов'язкову поточну й оста­точну дезінфекцію. Усім особам, які контактували з хворим і раніше не хворіли на гепатит, уводять імуноглобулін (віком до 10 років — 1 мл, після 10 років — 1,5 мл) упродовж 7—10 днів від моменту контакту. У дитячому закладі, який відвідувала хвора дитина, оголошують карантин на 35 днів від дня ізоляції хворо­го. Ураховуючи фекально-пероральний механізм зараження, медичні працівники повинні посилити контроль за роботою харчоблоків у школах, дошкільних дитя­чих закладах, дотриманням правил особистої гігієни дітьми і працівниками, вести боротьбу з мухами.

За контактними щодо гепатиту В, С, D і G спостерігають протягом 6 міс. від дня ізоляції хворого.

Для запобігання інфікуванню новонароджених усім вагітним проводять двофазове обстеження на HBsAg та HBeAg методом ІФА, РІМ на 8-му та 32-му тиж­нях вагітності. За наявності специфічних імунологічних маркерів вірусу ГВ пи­тання акушерсько-гінекологічної тактики розв'язують індивідуально.

Пасивного імунітету в дітей досягають завдяки введенню імуноглобуліну в перші години після можливого інфікування та через 1 міс. Дітям, які народилися від матерів — носіїв HBsAg, імуноглобулін вводять відразу після народження та через 1, 3 і 6 міс. Для запобігання парентеральному зараженню необхідно користуватися шприцами та системами лише одноразового використання, суворо стежити за достерилізаційним обробленням й стерилізацією медичного колючого та ріжучого інструментарію. На сьогодні маємо високоефективну вакцину проти гепатиту В.

Згідно з наказом МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. вакцинації щодо гепа­титу В підлягають усі новонароджені. Вакцинацію проводять моновакциною.

Якщо мати новонародженого HBsAg (—) (негативна), що документально під­тверджено, можна розпочати вакцинацію дитини протягом перших місяців життя або поєднати щеплення з щепленням проти кашлюку, дифтерії, поліомієліту (за схемою 3—4—5—18 міс. життя або 3—4—9 міс. життя).

Я кщо мати новонародженого HBsAg (+) (позитивна), дитину щеплять за та­кою схемою: перші 12 год життя — 1—6 міс. Разом із вакцинацією, але не пізніше 1-го тижня, в іншу ділянку тіла вводять специфічний імуноглобулін проти гепа­титу В з розрахунку 40 МО/кг маси тіла і не менше 100 МО (див. наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 p., розділ 1.1).