2015-06-26
129О выдаче разрешения на временное проживание
Иностранному гражданину, прибывшему в Российскую
Федерацию в порядке, не требующем получения визы1
УФМС России по Новосибирской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано Начальник ________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) _______________ __________ _______________ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) "___"__________ 20 __ г. М.П.2 | М.П.2 | Место для фотографии (35 х 45 мм) |
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением,
Воссоединение с семьей мужем и дочерью гражданами Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
Татосян Татьяна Самвеловна
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
Испирян (по браку 04.03.1994 г.)
причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
Tatosian Тatiana
алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
2. Число, месяц, год и место рождения 30.05.1964 год
Узбекистан город Ташкент
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Таджикистан
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт № 185314 Республика
(номер и серия документа,
Таджикистан г. Душанбе 29 ноября 2004 года
кем и когда выдан)
6. Адрес места пребывания, телефон г. Новосибирск, Ленинский район, улица Советская, дом 35, квартира 2 тел. 89133265432
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации нет
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия
Окончила Новосибирский институт инженеров связи, в городе Новосибирске в 1995 году, диплом №164287 выдан 21.06.1985 г. по специальности инженер-электрик
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) нет
(номер диплома,
дата и место выдачи)
10. Семейное положение замужем, свидетельство о браке серии II-ЕТ
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
№ 777333 выдано 04.03.1994 г. Отделом ЗАГС г.Ташкента Р. Узбекистана ____
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Испирян Нарине Ашотовна | 25.09.1934 г. г. Ереван, Р. Армения | Р. Армения | Р. Армения, г. Ереван, ул. Маштоца, д.3 | пенсионер |
| Отец | Испирян Самвел Азатович | 02.11.1932 г. г. Артик, Р. Армения | Р. Армения | Р. Армения, г. Ереван, ул. Маштоца, д.3 | пенсионер |
| Муж | Татосян Андраник Сережаевич | 27.10.1957 г. г. Душанбе Р. Таджикистан | РФ | Россия, г. Новосибирск, ул. Советская, д.35, кв.2 | учитель физики школа №58, г.Новосибирск |
| Дочь | Татосян Асмик Андраниковна | 14.05.1995 г. г. Самарканд Р. Узбекистан | РФ | Россия, г. Новосибирск, ул. Советская, д.35, кв.2 | ученица 5 «б» класса школа №58 |
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)1:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | Увольнения | ||
| 07.07.2002 | 06.06.2007 | инженер-связист почтового отделения №1 | г. Душанбе, ул. Ленина, 5 |
| 17.07.2007 | по наст. Время | инженер-связист почтового отделения № 77 | г. Новосибирск, ул. Советская, 12 |
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) 54 №001126326
выдано 20.02.2007 г. ИМНС по Ленинскому району г. Новосибирска
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации2 инженер-связист, почтовое отделение № 77 г. Новосибирск
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню подачи заявления нет
(если да, указать когда)
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным нет
(если да, то сколько раз и когда)
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами нет
(если да, то указать когда были осуждены и освобождены от наказания)
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации да, один раз (20.06.2006 г.)
(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих нет
(если да, то каким именно)
| Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) | нет |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства) | |
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания
г. Новосибирск, Ленинский район, ул. Советская, д.35, кв.2; тел.89133265432
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Документы по перечню: паспорт; миграционная карта, талон-уведомление с регистрацией, свидетельство о браке, заявление иностранного гражданина или лица без гражданства о регистрации по месту жительства, паспорт мужа, свидетельства о государственной регистрации_права_на жилое помещение.______________________
Обязуюсь в течение 30 дней представить в УФМС России по
(наименование территориального органа
Новосибирской области
Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе.
| (подпись заявителя, ФИО) |
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
| "___"________________ 20г. (дата подачи заявления) | _______________________________ (подпись заявителя, ФИО) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________
(специальное звание (если имеется)
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Заявление принято к рассмотрению "___" ______________ 20 __ г.".
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.
1 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
2 Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
