Трахеостомия

Трахеостомия (трахея + греч. stoma отверстие, проход) – операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия – стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями для трахеостомии служат угроза асфиксии вследствие стеноза гортани или трахеи (например, при отеке Квинке, остром стенозирующем ларинготрахеобронхите), тяжелой травмы лица, перелома перстневидного хряща, фиксированного инородного тела. В ряде случаев необходимость в трахеостомии возникает для осуществления наркоза, проведения реанимационных мероприятий, а также после операций на головном мозге, легких, сердце, трахее, пищеводе, при черепно-мозговой травме, травмах позвоночника, грудной клетки, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, полиомиелите, столбняке с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности осуществлять искусственную вентиляцию легких. В зависимости от показаний трахеостомии может быть экстренной и плановой. Широкое внедрение в клиническую практику прямой ларингоскопии, верхней трахеобронхоскопии и эндотрахеальной интубации, проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных трахеостомий.

При трахеостомии помимо общехирургических инструментов – скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые – для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие – для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами – для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится трахеостомия и ее цели.

Операцию, как правило, проводят в операционной, по возможности под интубационным наркозом. Ее осуществляют в положении больного лежа на спине, под лопатки подкладывают валик. Стенку трахеи рассекают выше или ниже перешейка щитовидной железы (верхняя и нижняя трахеотомия). Верхнюю трахеотомию проводят преимущественно у взрослых. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, трахею вскрывают продольным срединным разрезом на уровне второго – третьего – четвертого хрящей (для профилактики послеоперационного стеноза гортани и связанного с ним пожизненного ношения канюли первый хрящ следует тщательно оберегать от травмы). Иногда формируют отверстие в виде круглого окна.

Нижнюю трахеотомию выполняют чаще у детей. Перешеек щитовидной железы при этом оттягивают кверху, трахею рассекают на уровне третьего – четвертого хрящей. В ряде случаев показана средняя трахеотомия с пересечением перешейка щитовидной железы.

После трахеотомии в рану вставляют трахеотомический расширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю соответствующего диаметра (номера), держа щиток сначала в сагиттальной плоскости, а затем переводя его во фронтальную. Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Описанная выше классическая трахеостомия позволяет создать нестойкую трахеостому, функционирующую лишь при наличии введенной в трахею канюли. Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая мобилизованные края кожной раны с краями рассеченной трахеи.

Своеобразным видом трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез), при которой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета.

В тех случаях, когда нет времени или условий для трахеостомии, по жизненным показаниям производят более простое и быстрое вмешательство – коникотомию.

В процессе трахеостомии могут наблюдаться трудности, связанные с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением, разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом.

Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами.

В послеоперационном периоде в среднем у 10–15% больных (чаще после экстренной трахеостомии) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Все больные, перенесшие трахеостомии, нуждаются в тщательном уходе и лечении основного заболевания. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики и антисептики. Внутреннюю трубку канюли периодически (по мере закрытия ее просвета слизью и корками) вынимают, очищают и кипятят. Окружающую кожу протирают 70% спиртом, смазывают индифферентными мазями. Под канюлю подкладывают марлевую салфетку, сложенную в 4–6 слоев. Наружную трубку меняют редко, т.к. повторное ее введение в связи с быстрым сужением трахеостомического отверстия сопряжено со значительными трудностями. В случае необходимости замены наружной трубки больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого трубку извлекают.

Деканюляцию (удаление трубки из трахеи) производят после восстановления проходимости гортани и трахеи, т.е. после появления у больного голоса и возможности дыхания при закрытой канюле. Это следует делать как можно раньше (иногда уже на 2-е сутки), особенно у детей: в противном случае возникает угроза постоянного ношения канюли. Если трубка извлекается с трудом, для облегчения деканюляции предварительно проводят противовоспалительную терапию, бужирование, иссекают грануляции; в отдельных случаях трубку извлекают под наркозом. Трахеостома после удаления канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее закрывают оперативным путем.