2015-08-13
521Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или
преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к
субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации
обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая
тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов
тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.
Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как
сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти,
потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что
другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь
представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу
предвосхищения.
Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая
|
|
|
тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода.
Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а
пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии.
Сколько диагнозов при этом необходимо ставить — два (фобическая тревога и
депрессивный эпизод) или только один, — зависит от того, развилось ли одно
расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо
преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного
расстройства удовлетворялись еще до того, как впервые появились фобические симптомы,
тогда первое расстройство надо диагностировать как основное.
Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у
женщин.
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ТРЕВОГА)
Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники),
которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому
непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы
варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие
сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности 120
(деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти,
потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя
временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В
панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные
|
|
|
симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где
находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например в автобусе или
в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и
непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в
людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения
другой атаки.
ГЕНЕРАЛИЗОВАНИОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий
характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми
обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих
обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных
расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются
жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость,
сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто
выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними
произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные
предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с
хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к
волнообразности и хронификации.
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за
период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные
действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться впоследствии
вместо «обсессивно-компульсивныи» по отношению к симптомам). Обсессивные мысли
представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и
вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют
агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются
как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не
менее, они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно
и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой
повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего
удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл
заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий,
причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно,
такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он
повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояииях сопротивление
может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также
характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без
очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между
обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями. и депрессией. У больных с
обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы,
а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, могут развиваться
обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или
снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными
изменениями в тяжести обсессивных симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и
женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в 122
|
|
|
Альфанорадренергический агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены
опиатов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это позволило
выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием синдрома отмены эндогенных
опиатов, возникающего при оживлении воспоминаний о психотравме.
Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР,
являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость
личности. К этим данным следует, однако, относиться с известной осторожностью,
поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не
предшествовать ей. Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются
следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.
В отличие от ПТСР при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда
обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или
накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на производстве) или
постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых
ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей
и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, уход на пенсию).
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА
Общие признаки, которые разделяются диссоциативными и конверсионными
расстройствами, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции
между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с
одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Обычно существует
значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут
быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо
выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и
элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и
|
|
|
даже от часу к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем,
обычно трудно оценить.
Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы
«конверсионной истерии». Этот термин употреблять нежелательно в виду его
многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства
являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с
травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или
нарушенными взаимоотношениями. Поэтому часто можно делать предположения и
интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого
стресса, но концепции, выводящиеся из частных теорий, таких как «бессознательная
мотивация» и «вторичная выгода», не включены в число диагностических указаний или
критериев.
Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя
несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с
травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и
более хронические расстройства, особенно параличи и анастезии, если начало связано с
неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными ваимосвязями.
Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к
психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами
обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые
проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным
симптомам.
Диссоциативная амнезия
Основной признак — потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не
обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть
объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на
травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, 123
обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии
часто ва-риируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным
общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная
и негерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление
состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве
таковой. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны,
но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс
и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в
глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте,
причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу
сражений. У пожилых людей неорганические диссоциативные состояния являются
редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся
гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного двух дней.
Диссоциативная фуга
Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с
внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает
уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно
на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью
полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и
эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время
для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
Диссоциативный ступор
Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не
выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных
расстройствах дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме
недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных
проблем.
Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия
произвольных движении и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет,
шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу
неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и
целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения
сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и
координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не
находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.
Трансы и состояния овладения
Расстройства, при которых имеется временная потери как чувства личностной
идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные
поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и
осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из
непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся
набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы,
которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную
деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или
других культурально приемлемых ситуаций.
Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или
острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности.
Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что
состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная
эпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивными
веществами.
Диссоциативные расстройства моторики124
Самым частым вариантом диссоциативного расстройства моторики является утрата
способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей. Паралич
может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут
проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в
ногах, что обуславливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней
помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более
конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом
атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.
Диссоциативные судороги
Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно
имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет
прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи,
потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.
Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что
они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в
соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах
чувств, которые не могут обуславливаться неврологическими повреждениями. Утрата
чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.
Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при
нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о
«сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто
удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная
продуктивность.
Синдром Ганзера
Описанное Ганзером сложное расстройство, которое характеризуется
«приблизительными ответами» обычно в сопровождении некоторых других
диссоциативных симптомов и в обстоятельствах, предполагающих психогенную
этиологию.
Разновидность этого расстройства – синдром псевдодеменции, который
характеризуется мнимой утратой простейших знаний и умений. На самые элементарные
вопросы больные дают неправильные ответы (миморечь), но в плане задаваемого вопроса.
Не могут выполнять простейшие инструкции, или выполняют их нарочито неправильно
(мимодействие), на лице постоянно глупая улыбка, широко раскрытые глаза. Больные не
могут себя обслуживать, становятся беспомощными в бытовых вопросах.
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся
возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских
обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям
врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические
расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность
симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и
сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями,
трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения
возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при
наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень
понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей
как для пациента, так и для врача.
При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического
поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые
негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической 125
природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и
обследований.
НЕВРАСТЕНИЯ
Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным вариациям;
существуют два основных типа, которые имеют много общего. При первом типе
основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной
работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или
эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как
неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность
сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным является
физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся
чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах обычными
являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение,
тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также
озабоченность по поводу, умственного и физического неблагополучия,
раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие
степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные
фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.
10.5. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Лечение невротических расстройств должно быть комплексным, включающим и
психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным.
Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по
значимости место в коррекции невротических расстройств.
Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивной,
поведенческой) обладает преимущественно симптоматическим, отчасти
патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем преходящее
лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния
временного фактора.
Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии
невротических расстройств.
Фармакотерапия невротических расстройств проводится с использованием всех
классов психофармакологических средств – нейролептиков, транквилизаторов,
антидепрессантов, психостимуляторов, ноотропов, тимолептиков.
Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты,
которые делят первое – второе места по значимости среди классов
психофармакологических средств в лечении неврозов.
Транквилизаторы за последние 10–15 лет в известной мере утратили
господствующее положение, обусловленное тем, что спектр их действия охватывает
практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня. Основная
причина – риск возникновения зависимости и как следствие – ограничение длительности
курсовой терапии 2 –3 неделями. Столь короткий курс во многих случаях бывает явно
недостаточным. Второй существенный фактор – известное разочарование в
эффективности транквилизаторов, которая долго идеализировалась. Третий момент – при
редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти
обязательное развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих
полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость,
дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно
актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем
не менее, транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе
повторных, практически при всех клинических формах неврозов.
Показания к применению антидепрессантов более ограниченные, по сравнению с
транквилизаторами, если иметь в виду общую группу невротических расстройств: в 126
основном это тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства и
невротические депрессии.
Перечень используемых нейролептиков и цели их использования достаточно
широкие. Во-первых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены
после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седативное,
противотревожное действие. Могут назначаться как дополнительные анксиолитические
средства с самого начала медикаментозного лечения невротических расстройств
(сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-
вторых, нейролептики назначаются с целью коррекции нарушений поведения (неулептил,
сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и обсессивно-
компульсивных расстройств. Они входят в число составляющих клинической картины
практически любого невроза.
Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны при истерических
(диссоциативных) расстройствах, в том числе при истероневротических депрессиях.
В настоящее время предпринимаются попытки применения атипичных
нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме) при лечении
невротических расстройств.
Набор клинических эффектов ноотропов выглядит весьма привлекательно:
антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психостимулирующий или седативный
эффекты, улучшение когнитивных функций, повышение стресс-устойчивости. Однако эти
действия выражены у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В
качестве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств ноотропы
самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, который сочетает ноотропные и
достаточно отчетливые транквилизирующие свойства). Препараты этого класса в
основном применяются при неврастении, астеновегетативных нарушениях в структуре
других клинических форм неврозов как дополнение к основной психофармакотерапии.
В медикаментозном лечении неврозов используются препараты, не относящиеся к
психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую очередь бета-блокаторы
(анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию,
тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти
препараты применяются при тревожно-фобических расстройствах, но могут назначаться и
при других вариантах невротических расстройств с тревожным компонентом и более
выраженной вегетодистонией. Однако приходится учитывать, что длительное регулярное
применение бета-блокаторов может привести к формированию зависимости.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ
Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение
характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума,
вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся
личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в
позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде
зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего
возраста. Общие диагностические указания, приложимые ко всем личностным
расстройствам, представлены ниже; дополнительные описания приведены для каждого из
подтипов.130
Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или
заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие
следующим критериям:
а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно
несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль
побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим
людям;
б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не
ограничивающегося эпизодами психической болезни;
в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим
адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом
возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может
стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением
профессиональной и социальной продуктивности.
ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Это расстройство характеризует недостаток гибкости во взаимоотношениях,
неумение находить компромисс. Эмоции инертные, отмечается склонность длительно
помнить нанесенную обиду, нежелание пересмотреть отношение к человеку, если он один
раз «не понравился». Подозрительность в отношениях с окружающими, тенденция видеть,
в первую очередь, негативное к себе отношение, интерпретация в этом ключе всех
поступков людей.
Параноидные личности, не обладая склонностью к самовнушению, должны
завоевать реальное признание других людей, чтобы иметь основания гордиться собой.
Таким образом, честолюбие может стать важной движущей силой на пути к отличным
трудовым или творческим показателям. Но честолюбие может оказаться и отрицательным
фактором, например, когда честолюбец бесцеремонно подавляет и оттесняет своего
коллегу, в котором видит конкурента. В таких случаях честолюбец обычно наталкивается
на протест общественности, и выход может быть двояким: либо он образумится и снова
попытается добиться признания самоотдачей в труде, либо победит вторая особенность
такой личности — ее подозрительность, враждебность.
У параноидных личностей легко формируются сверценные идеи и даже
паранояльный бред, по содержания в виде бреда отношения, ревности, ипохондрический
и др.
Диагностические критерии:
а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления,
причинение ущерба и отношение свысока;
в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного
истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных
или презрительных;
г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности,
что не соответствует фактической ситуации.
д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной
верности супруга или полового партнера;
е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется
постоянным отнесением происходящего на свой счет;
ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий,
происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.
ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ131
Для таких людей характерна низкая контактность, некоторая отгороженность. Нет
склонности делиться своими впечатлениями. Не хватает интуитивности во
взаимоотношениях, способности понять переживания другого человека, почувствовать,
когда собственное присутствие становится навязчивым для окружающих. Характерна
малая внушаемость, скорее упрямство, стремление настоять на своем. Внешняя
сдержанность и холодность сочетается с повышенной хрупкостью и ранимостью. Могут
иметь место экстравагантные увлечения.
Шизоидная личность живет не столько своими восприятиями и ощущениями,
сколько своими представлениями. Поэтому внешние события как таковые влияют на
жизнь такого человека относительно мало, гораздо важнее то, что он о них думает. В
большинстве случаев шизоид приходит к объективно правильным умозаключениям: он не
связан впечатлениями момента, он учитывает то, что ему подсказывают его прежние
представления, его жизненный опыт. Известная степень шизоидности вырабатывает
способность к правильным суждениям. Но если данная акцентуация сильно выражена, то
личность все более отдаляется от действительности и в конечном итоге, настолько
погружается в мир своих представлений, что объективно принимает в расчет
воспринимаемое все меньше. Профессиональная деятельность шизоидного работника,
например, постоянно сопровождается размышлениями, он вводит всякие
усовершенствования, которые представляются ему целесообразными, хотя на самом деле
это может быть и не так. В свободное время он ищет для себя занятий, которые будят
мысль. Однако ощущение удовольствия, которое доставляет чисто физическая
деятельность, лежит за пределами такой личности.
Диагностические критерии:
а) ничто не доставляет удовольствие;
б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям,
равно как и гнев;
г) слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;
д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во
внимание возраст);
е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;
и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь
одной) и желания иметь такие связи.
ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым
несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Весьма
существенны черты характера, вырабатывающиеся в связи с недостаточностью
управляемости. Они выражаются в том, что решающими для образа жизни и поведения
человека часто являются не благоразумие, не логическое взвешивание своих поступков, а
влечения, инстинкты, неконтролируемые побуждения. То, что подсказывается разумом, не
принимается во внимание.
Само понятие влечения можно трактовать обобщенно, усматривая в нем, главным
образом, стремление к разрядке в большей мере физического, чем морального (духовного)
свойства. Вот почему в таких случаях можно говорить о патологической власти влечений.
Реакции таких личностей импульсивны. Если что-либо им не нравится, они не ищут
возможности примириться, им чужда терпимость. Напротив, и в мимике, и в словах они
дают волю раздраженности, открыто заявляют о своих требованиях или же со злостью
удаляются. В результате такие личности по самому пустячному поводу вступают в ссору с
начальством и с сотрудниками, грубят, агрессивно швыряют прочь работу, подают
заявления об увольнении, не отдавая себе отчета в возможных последствиях. Причины 132
недовольства могут оказаться самыми разными: то им не нравится, как на данном
предприятии с ними обращаются, то зарплата мала, то рабочий процесс их не устраивает.
Диагностические критерии:
а) бессердечное равнодушие к чувствам других;
б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными
правилами и обязанностями;
в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их
становлении;
г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда
агрессии, включая насилие;
д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного
опыта, особенно наказания;
е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные
объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная
раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может
служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно.
ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция
действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения.
Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта
часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам»; они легко провоцируются,
когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.
ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Сущность истерического типа заключается в аномальной способности к
вытеснению. У истериков эта способность заходит очень далеко: они могут совсем
«забыть» о том, чего не желают знать, они способны лгать, вообще не осознавая, что лгут.
Лица, вовсе чуждые способности к демонстрации, не поймут разницы и сочтут неправду
истерика самой обыкновенной ложью; отсюда и тенденция толковать истерическое
притворство как симуляцию. Истерик, полностью вжившийся в роль, не нуждается в том,
чтобы приспосабливать свое поведение к неожиданно изменившейся ситуации. Он
реагирует всей личностью в плане той роли, которую он в данный момент играет. Это
вживание в роль может зайти настолько далеко, что истерик на время перестает
принимать в расчет свою конечную цель.
Характерно стремление быть в центре внимания, потребность постоянно вызывать у
окружающих удивление, восхищение, возможно и негативизм, лишь бы не оставаться
незамеченным. Склонность к позерству, стремление к экстравагантности, резкость в
суждениях. Претензии, превышают реальные возможности. Может создать «скандальные
ситуации», чтобы оказаться в центре внимания. «Врагом» может стать тот, кто не
признает успехов, игнорирует поступки, и, наоборот, проявляет мягкость и заботу по
отношению к тем, от кого слышит похвалы и одобрение. Поведение часто направленно на
«постороннего наблюдателя», имеется способность совершить красивый, рискованный
поступок, но только тогда, когда это будет замечено окружающими. Недостаточно
критическая оценка ситуации и своего поведения. Легко забывает о неприятностях,
быстро переключается. Капризность и поверхностность оценки ситуации, склонность к
кокетству, эмоции неустойчивые, во многом зависят от обстоятельств.
Диагностические критерии:
а) самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;
б) внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;
в) поверхностность и лабильность эмоциональности;
г) постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и
деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;133
д) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Дополнительные черты могут включать эгоцентричность. потворство по отношению
к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное
манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.
Образное описание истерической личности немецкого писателя авантюрных
романов Карла Мэя, приводит в своем труде «Акцентуированные личности» Карл
Леонгард.
Быть может, многие не признают Карла Мея настоящим писателем, но нельзя
отрицать, что этот автор обладал огромной фантазией.
До начала писательской деятельности Карл Мей более семи лет отсидел в тюрьме,
отбывая наказания за кражи, грабежи со взломом и различные жульнические махинации.
В 38 лет он в последний раз был в тюремном заключении. Все, что можно сказать
отрицательного о Карле Мее, изложено в некрологе Альфреда Кляйнберга, напечатанном
в журнале «Kunstwart». Друзья Карла Мея считают этот некролог злостным пасквилем,
хотя и они не могут отрицать объективных фактов. Гурлитт пытается объяснить и
смягчить отрицательные моменты некролога, но достоверность фактов вынужден
признать и он.
Мей, став уже писателем, продолжал свои авантюристические выходки, правда,
теперь в них не было уголовного элемента. Например, к своему литературному
псевдониму он присоединял громко звучащие имена с дворянскими титулами. Эти
псевдонимы он увенчал званием доктора наук, которое впоследствии даже, так сказать,
материализовал, приобретя за деньги диплом доктора в одном из американских
университетов. Он выдавал себя за Old Chatterhand (Старого Болтуна), т. е.
идентифицировал себя с одним из персонажей своих романов. О Виннету он говорил как о
своем реально существующем друге. Все описанные в его книгах путешествия Мей
квалифицировал как истинные события, между тем большинство из них получили
литературное воплощение еще до его первых поездок за границу. В одном из писем он
упоминает о персонажах своих произведений: «Хоббль еще жив, Хаукенс, Файрхенд и
Хаверфилд уже умерли». На его визитных карточках было напечатано: «Карл Мей, по
прозвищу Old Chatterhand». В письма он вкладывал свои фотографии, где был снят на
фоне разных экзотических пейзажей. Гурлитт не оспаривает этих фактов, но пишет:
«Вопрос о том, совершал ли он в действительности те или иные путешествия, где он
приобрел свой знаменитый карабин — в Америке или у старьевщика в Дрездене, каким
путем он попал на фотографию в самую гущу индейцев,— все это не затрагивает его
порядочности… Тяга к самоутверждению — вот что заставило его купить докторское
звание и увиливать, когда потребовались объяснения».
Особенное возмущение у противников Мея вызывает одновременное опубликование
им благочестивых рассказов («Рассказы о богоматери») и бульварных романов с
непристойным содержанием. Ему предъявили обвинение в том, что он пишет
безнравственные произведения. Мей объявил на суде во всеуслышание, что неприличные
места написаны не им, а вставлены позднее издателем. Но можно ли верить такому
оправданию? Ведь книги такого содержания Мей писал на протяжении почти пяти лет,
а между тем уверенно заявлял, что этих «вставок никогда не замечал». К тому же в
благочестивых рассказах заметно отсутствие искренности, напротив, в них
чувствуется поза, они отдают ханжеством. Это, однако, замечают не все. Многих
людей Карл Мей сумел покорить своим ложным благочестием. Так, Штольте, который,
как и Гурлитт, поддерживал эту артистическую личность (оба они издавали его книги),
пишет о «Географических проповедях» Мея: «Они являются попыткой охватить всю
космическую и культурную жизнь в едином молитвенном порыве для восхваления высшей
божественной воли». Вот несколько заглавий из «Проповедей»: «Молись и трудись»,
«Кто честно живет, тот долго проживет» и т. д. Несмотря на лицемерие, заметное в 134
«Проповедях», Карл Мей имел успех, многие годы он пользовался огромным уважением в
кругах католического духовенства.
Вершиной наглого обмана Мея можно считать цитируемое Бемом письмо. В нем
после сообщения о смерти на 32-м году жизни его друга Виннету сказано: «Я говорю и
пишу: по-французски, английски, итальянски, испански, гречески, латински, еврейски,
румынски, по-арабски — на 6 диалектах, по-персидски, по-курдски — на 2 диалектах, по-
китайски — на 6 диалектах, по-малайски, на языке нанакуа, на нескольких наречиях сиу,
апашей, команчей, суаки, ута, киова, а также кечумани, затем на трех
южноамериканских диалектах. О лапландском упоминать не стану. Сколько рабочих
ночей мне это стоило? Я и сейчас не сплю по 3 ночи в неделю: с 6 часов вечера в
понедельник до 12 во вторник, точно так же со среды на четверг и с пятницы на
субботу. Кому бог дал один фунт разума, тот должен приумножать его, ибо «с него
спросится». Здесь с полной уверенностью можно говорить о pseudologia phantastica в
психиатрическом смысле слова.
Бем описывает также следующий эпизод: «Графиня И. из Кабуны в Славонии,
читавшая романы Мея запоем, не могла перенести мысли, что Виннету умер язычником,
и обратилась к автору с укоризненным вопросом: почему он не описал обряда крещения,
совершенного хотя бы перед смертью Виннету. Мей совершенно серьезно написал в
ответ, что упрек ее несправедлив: обряд крещения был совершен самим же Меем, т. е.
Old Chatterhand, но в романе об этом умалчивается, ибо Мей опасался, что последуют
нападки иноверцев». Мей парировал упрек читательницы заведомым обманом, чтобы
выставить себя в благоприятном свете. Он вообще охотно переписывался с читателями,
но, кроме того, создавал себе рекламу, публикуя читательские письма, которые сам же
сочинял. Письма эти издавались в виде брошюр под названием «От благодарных
читателей». Карл Мей в них представал воспитателем, пастырем, а его противники
ниспровергались.
АНАНКАСТНОЕ (ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ) РАССТРОЙСТВО
ЛИЧНОСТИ
Для личностей ананкастного типа характерны низкая способность к вытеснению,
повышенное внимание к отрицательным сигналам. При этом принять самостоятельное
решение, сделать выбор становится самой трудной задачей. Даже придя к одному
решению, продолжает сомневаться в его правильности, и это сопровождается
мнительностью, неуверенностью в своих силах, склонностью занижать свои возможности.
С опасением относятся к будущему, имеет место склонность к самоанализу и
«самокопанию». В своей деятельности такие личности руководствуются главным образом
не стремлением к успеху, а стараниями избежать неудачи в результате допущенной
ошибки. Стараются компенсировать эти качества педантизмом, тщательностью в
выполнении поручений, буквальным следованием полученным инструкциям.
Положительной чертой является неукоснительное выполнение принятых, хотя и после
длительных колебаний, решений. При воздействии повторяющихся стрессовых факторов
могут возникать декомпенсации, проявляющиеся навязчивыми сомнениями.
Диагностические критерии:
а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или
графиками;
в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению
задач;
г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность
продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
е) ригидность и упрямство;135
ж) необоснованные настойчивые требования больного того, чтобы другие все делали
в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо
другим людям;
з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
ТРЕВОЖНОЕ (УКЛОНЯЮЩЕЕСЯ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Для тревожного расстройства личности характерны высокая чувствительность и
повышенная впечатлительность. Такие лица испытывают робость среди новых людей и в
новой для себя ситуации. Предъявляют к себе и окружающим достаточно высокие
требования в морально-этическом отношении. Не любят лгать и притворяться,
предпочитает промолчать, нежели сказать неправду. Ответственно относятся к
поручениям, проявляют обязательность в отношении обещаний. Не переносят ситуаций, в
которых может стать объектом недоброжелательного внимания окружающих.
Стрессовой может стать ситуация, в которой такой человек лишается возможности
выполнить взятые на себя требования в морально-этическом отношении. Легко возникает
заниженность самооценки, характерен сниженный уровень притязаний. Теряются в
ситуации насмешек и несправедливых обвинений. Чувствительны к поощрению и
похвалам и это не формирует заносчивости и излишнего самомнения.
Диагностические критерии:
а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
б) представления о своей социальной неспособности, личностной
непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных
ситуациях;
г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со
значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или
отвержения.
Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в отношении
отвержения и критики.
ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Расстройство личности характеризуют:
а) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных
решений в своей жизни;
б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от
которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;
в) нежелание предъявлять, даже разумные требования людям, от которых
индивидуум находится в зависимости;
г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха
неспособности к самостоятельной жизни;
д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться
предоставленным самому себе;
е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных
советов и подбадривания со стороны других лиц.
Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о
беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.
11.3. ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Как правило, лечение проводится в амбулаторных условиях. В стационарных
условиях - при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией,
нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или 136
дополнительной (коморбидной) психиатрической патологией; при необходимости
обследования для постановки или уточнения диагноза.
Основной метод лечения – психотерапия, которая при выраженных декомпенсациях
сочетается с фармакотерапией. На этапе купирующей терапии при тяжелых
декомпенсациях лечение следует начинать с фармакотерапии, которая сделает возможным
последующую психотерапию. При менее выраженных состояниях декомпенсации
фармакотерапию и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.
Фармакотерапия.
Выбор препаратов и доз зависит от характера симптомов, преобладающих в
клинической картине, а также наличием побочных эффектов при терапии препаратом.
При преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения
восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы
нейролептиков - тиоридазина, галоперидола, перициазина, флупентиксола и др.
При преобладании в клинической картине агрессивности и импульсивности
используются антидеперессанты-СИОЗС (флувоксамин, сертралин, эсциталопрам),
нормотимики (карбамазепин, карбонат лития). Нейролептики не являются в этом случае
препаратами выбора, но могут применяться как альтернативный метод лечения
(трифлуоперазин, перициазин). Трициклические антидепрессанты к применению не
рекомендованы в связи с низкой эффективностью и данными о том, что они усиливают
импульсивности и агрессивность.
При преобладании в клинической картине эмоциональной лабильности используют
нормотимики (карбонат лития) или низкие дозы нейролептиков (галоперидол,
тиоридазаин, трифлуоперазин, перициазин), антидепрессанты группы обратимых
ИМАО(моклобемид). Трициклические антидепрессанты в таких случаях применяются с
осторожностью, и не показаны при гипомании, расстройствах восприятия, когнитивных
нарушениях.
При преобладании в клинической картине тревожности используют бензодиазепины,
нейролептики, антидепрессанты, карбамазепин.
В связи с повышенной склонностью пациентов с расстройствами личности к
формированию зависимостей, бензодиазепины не должны быть препаратами первого
выбора, а если и назначаться, то только короткими курсами. У тревожных пациентов
нейролептики должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности
побочных эффектов, что может отрицательно повлиять на комплайенс.
Следует избегать без крайней необходимости применения нескольких препаратов
(полипрагмазии).
Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических
защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления
(симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные
нарушения поведения. В части случаев продолжение, постоянное или периодическое
приема психотропных препаратов – антидепрессантов, нормотимиков и др. Долгосрочная
когнитивно-бихевиоральная, психодинамическая, групповая терапия, направленные на
коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов. В случае
возникновения кратковременных психопатических фаз или реакций, декомпенсаций -
возобновление фармакотерапии ранее подобранными препаратами.
