2015-09-06
4806Глава 40
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский
Краткий анатомо-физиологический очерк
Кровоснабжение
Лимфатическая система
Иннервация
Функции диафрагмы
Методы исследования диафрагмы
Инородные тела
Спонтанные разрывы диафрагмы
Воспалительные заболевания
Диафрагматит
Поддиафрагмальный абсцесс
Клиника и диагностика
Лечение
Опухоли и кисты диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Классификация грыж диафрагмы
Травматические диафрагмальные грыжи
Клиника и диагностика
Лечение
Врожденные ложные грыжи диафрагмы
Врожденные ложные диафрагмальные грыжи
Клиника и диагностика
Лечение
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы
Лечение
Грыжи естественных отверстий диафрагмы
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение
Релаксация диафрагмы
Клиника и диагностика
Лечение
Краткий анатомо-физиологический очерк
Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой плоскую мышцу, волокна которой, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, конвергируют радиально, образуя два купола (правый и левый), и переходят в сухожильное растяжение (сухожильный центр диафрагмы). Мышечный отдел диафрагмы подразделяют на три части — грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть выражена слабее остальных и отделена от реберной ее части небольшой треугольной щелью, заполненной жировой клетчаткой (треугольник, или щель, Ларрея). Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды. Приблизительно в 13% случаев грудино-реберный треугольник может отсутствовать.
|
|
|
Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер отдельными пучками, которые в основном и формируют куполы диафрагмы. Посредством еще одной треугольной щели (треугольник Богдалека) реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощной поясничной ее части. В 5% наблюдений треугольник Богдалека отсутствует.
Поясничный отдел диафрагмы с каждой стороны состоит из трех мышечных пучков, или ножек — наружной, промежуточной и внутренней (рис.1). Промежуточные ножки в редких случаях могут отсутствовать. Правая внутренняя ножка диафрагмы, как правило, развита сильнее левой. Начинается она от передней поверхности тел III-IV поясничных позвонков, направляется кверху и на уровне I поясничного позвонка образует левый край аортального отверстия диафрагмы. Преимущественно за счет правой внутренней ножки формируется пищеводное отверстие диафрагмы. В правой внутренней ножке диафрагмы выделяют три мышечных пучка, которые формируют более или менее выраженную петлю вокруг пищевода. К редким вариантам строения ножек диафрагмы относят следующие: 1) обе ножки, взаимно перекрещиваясь в виде цифры 8, формируют аортальное и пищеводное отверстия диафрагмы; 2) пищеводное отверстие формируется только за счет левой ножки диафрагмы; 3) имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.
|
|
|
Пищеводное отверстие диафрагмы — это канал корытообразной формы длиной 3,5-6 см и шириной 2-3 см, расположенный на уровне XI грудного позвонка, чаще несколько влево от средней линии.
Сухожильный центр диафрагмы образован тремя слоями взаимно перекрещивающихся волокон, представляющих собой продолжение мышечных пучков. В средней части сухожильного центра, на которой расположено сердце, имеется отверстие для нижней полой вены, имеющее диаметр 2-3 см.
Сверху диафрагма покрыта тонкой соединительнотканной пластинкой, являющейся продолжением внутригрудной фасции, и подплевральной клетчаткой, отделяющей ее от париетальной плевры. Плеврой диафрагма покрыта в местах соприкосновения с легкими и в области синусов — диафрагмально-медиастинального и диафрагмально-реберного, наиболее выраженного.
Снизу диафрагма покрыта соединительнотканной пластинкой, являющейся частью внутрибрюшной фасции. К ней прилежит предбрюшинная клетчатка, наиболее выраженная в области описанных щелей и отверстий. Через треугольник Ларрея клетчатка может пролабировать в грудную полость (грыжа Морганьи). Почти вся нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной. Брюшинный покров отсутствует между листками венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода и нижней полой вены, а также на всей поясничной части диафрагмы.
Большую часть правой половины диафрагмы и внутренний отдел левой ее половины снизу прикрывает печень. Дно желудка и селезенка также прилежат к нижней поверхности левой половины диафрагмы. Со всеми этими органами диафрагма соединена связками. Серповидная связка печени расположена в сагиттальной плоскости, а правая и левая венечные — во фронтальной. Венечные связки переходят в треугольные — правую и левую.
Диафрагмально-пищеводная связка покрывает переднюю поверхность пищевода и слева переходит в диафрагмально-желудочную связку, а справа — в верхний отдел малого сальника. Имеются также выраженные в разной степени диафрагмально-селезеночная и диафрагмально-ободочные (правая и левая) связки.
Связочный аппарат диафрагмы имеет большое значение в сохранении нормальных топографо-анатомических взаимоотношений органов верхней части брюшной полости. Эти связки приходится пересекать при оперативных вмешательствах, сопровождающихся мобилизацией печени, пищевода, желудка, селезенки, толстой кишки. Кроме того, связки разделяют поддиафрагмальное пространство на отделы, что имеет значение для отграничения воспалительных процессов.
Кровоснабжение
Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет парных артерий — мышечно-диафрагмальной (ветвь внутренней грудной артерии), верхней и нижней диафрагмальной (ветви аорты) и 6 нижних межреберных артерий.
Основными артериями диафрагмы являются правая и левая нижние диафрагмальные, которые васкуляризируют почти всю диафрагму, за исключением узкой полоски вдоль линии ее прикрепления к скелету. Эта периферическая зона диафрагмы снабжается кровью в основном за счет мышечно-диафрагмальной артерии спереди и межреберных артерий сзади.
Отток венозной крови от диафрагмы осуществляется по парным венам, сопровождающим одноименные артерии. Самой крупной является нижняя левая диафрагмальная вена, расположенная на 1,5-2 см кпереди от пищеводного отверстия диафрагмы и впадающая в нижнюю полую вену. Дополнительными путями оттока крови служат также непарная и полунепарная вены, в меньшей степени вены пищевода.
Лимфатическая система
|
|
|
Лимфатическая система диафрагмы хорошо развита. Многочисленные лимфатические сосуды образуют сети, расположенные соответственно ее слоям.
Важное физиологическое значение имеют лимфатические сосуды серозных оболочек диафрагмы — они играют большую роль в переходе воспалительного процесса из грудной полости в брюшную и наоборот. Возможность такого перехода обусловлена существованием лимфатических протоков, прободающих диафрагму и расположенных в основном вблизи отверстий (пищеводного, аортального и др.). С этим связано, например, развитие плеврита при поддиафрагмальном абсцессе или перитоните. С другой стороны, лимфатические сосуды диафрагмы играют важную роль в отграничении инфекции. Так, в зоне наиболее выраженных воспалительных изменений лимфатические сосуды бывают резко сужены или даже полностью сдавлены, что ведет к блокаде лимфооттока. Лимфатические сосуды диафрагмы впадают в многочисленные передние медиастинальные узлы, расположенные непосредственно на диафрагме, а также в заднемедиастинальные и поддиафрагмальные. Лимфатические сосуды диафрагмы связаны с лимфатическими сосудами соседних органов, главным образом печени.
Иннервация
Иннервация диафрагмы осуществляется за счет 2 диафрагмальных нервов, 6 нижних межреберных нервов, а также нервных волокон правого и левого диафрагмальных сплетений, в образовании которых принимают участие ветви солнечного сплетения.
Основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные, или грудобрюшные, формирующиеся из III, IV и V шейных корешков. Правый диафрагмальный нерв в грудной полости проходит по наружной поверхности верхней полой вены, под медиастинальной плеврой, спускается по перикарду и вступает в сухожильный центр диафрагмы вблизи отверстия нижней полой вены, где сразу делится на переднюю и заднюю ветви. Левый диафрагмальный нерв пересекает переднюю поверхность дуги аорты, опускаясь по медиастинальной плевре, перекрещивает спереди левый главный бронх, проходит по передненаружной поверхности перикарда и вступает в мышечную часть левого купола диафрагмы гораздо более кпереди и кнаружи, чем правый диафрагмальный нерв, разделяясь на несколько ветвей (от 4 до 8). Диафрагмальные нервы, являясь главными моторными нервами этого органа, в то же время содержат и центростремительные волокна. Они также принимают участие в иннервации нижних отделов трахеи и пищевода. Правое и левое диафрагмальные сплетения располагаются на нижней поверхности задневнутренних отделов диафрагмы и широко анастомозируют с нервами пищевода, желудка, надпочечников и др. Веточки 6 нижних межреберных нервов иннервируют только периферические отделы реберной части диафрагмы и содержат лишь чувствительные и вазомоторные волокна. Особенности двигательной иннервации диафрагмы диктуют необходимость использования специальных ее разрезов во время трансторакальных и трансабдоминальных вмешательств (рис. 2). Такие разрезы минимизуют повреждение ветвей диафрагмального нерва, что предупреждает развитие посттравматической релаксации диафрагмы.
|
|
|
Функции диафрагмы
Физиологическая роль диафрагмы состоит в основном в реализации двух функций — статической и динамической. Диафрагма является опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. При нарушении этой функции (например, при сквозных повреждениях диафрагмы) органы брюшной полости (желудок, кишечник, сальник и др.) смещаются в грудную. Для осуществления опорной функции помимо целости диафрагмы большое значение имеют состояние ее мышечного тонуса, а также взаимоотношение давления в грудной и брюшной полостях.
Динамическая, или двигательная, функция диафрагмы связана с ее воздействием на легкие, сердце, крупные сосуды, печень, желудок и кишечник. В соответствии с этим динамическую функцию подразделяют на кардиоваскулярную, респираторную и моторно-пищеварительную.
Важность респираторной функции диафрагмы подтверждает тот факт, что посредством ее движений полностью осуществляется вентиляция нижних долей легких и 40-50% объема вентиляции верхних. Остальной объем вентиляции верхних долей реализуется за счет реберно-грудинного механизма.
Кардиоваскулярная функция диафрагмы состоит в том, что при ее сокращении во время вдоха расширяются полость перикарда и просвет полых вен, и тем самым обеспечивается приток крови к правым отделам сердца. Одновременно, опускаясь при вдохе, диафрагма оказывает массирующее воздействие на печень, селезенку и сосуды брюшной полости, что способствует оттоку крови в нижнюю полую вену. Сокращения диафрагмы существенно влияют на лимфообращение.
Моторно-пищеварительная функция диафрагмы заключается в ее массирующем действии на желудок и кишечник, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАФРАГМЫ
Клинических признаков, характерных для заболеваний или повреждений непосредственно диафрагмы, практически не существует. Исключением является боль в нижней половине грудной клетки или в подреберье с характерной иррадиацией в надключичную область. Поэтому о существовании патологических процессов в диафрагме судят обычно по косвенным признакам, связанным с состоянием соседних органов и структур. Различные лабораторные методы также не дают существенной информации и являются лишь вспомогательными в диагностике.
Основной метод диагностики заболеваний и повреждений диафрагмы — рентгенологический.
Цель рентгенологического исследования при подозрении на заболевание или повреждение диафрагмы — определить состояние самой диафрагмы (уровень ее расположения, форму, поверхность, характер движений, наличие патологических теней в зоне расположения), ее отношение к прилежащим органам грудной и брюшной полостей, а также состояние и положение этих органов.
Рентгенологическое исследование диафрагмы начинают с обзорной рентгеноскопии в прямой, боковой и косых проекциях. При заболеваниях как самой диафрагмы, так и прилежащих к ней органов могут определяться слишком высокое или низкое стояние ее купола, различные деформации и сращения, патологические тени (опухоли, кисты, поддиафрагмальный абсцесс).
При ряде заболеваний отмечается нарушение экскурсий диафрагмы — от небольшого ограничения до полной неподвижности, а также появление при глубоком вдохе парадоксальных движений всего купола или какого-либо его отдела. Для уточнения деталей рентгенологической картины обычно прибегают к обзорной, или (при необходимости) к прицельной, рентгенографии.
Для выяснения более тонких деталей движений диафрагмы применяют рентгенокимографию, которая позволяет оценить колебания как всей диафрагмы, так и отдельных ее участков, а также ребер, внутрилегочных образований и средостения. При этом изучают направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов всей диафрагмы и отдельных ее участков, сравнивая с дыхательными колебаниями легких и ребер. В норме направление зубцов диафрагмы и легких совпадает, а зубцы ребер направлены в противоположную сторону. Совпадение направления зубцов ребер и диафрагмы говорит о ее парадоксальных движениях. Уменьшение амплитуды зубцов возникает при ограничении подвижности диафрагмы. Наличие участков, на которых зубцы полностью отсутствуют, может свидетельствовать о грыже диафрагмы.
Рентгенокимография помогает также при определении местоположения рентгеноконтрастных инородных тел.
Широкое распространение в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы в последнее время получила рентгенокинематография (видеорентгенография). Больной при этом не подвергается длительному облучению, а покадровая расшифровка кино- или видеорентгенофильма позволяет детально изучить динамические изменения, выявляемые при рентгеноконтрастном исследовании, что важно для диагностики, например грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Томография также может быть использована для уточнения отдельных деталей состояния купола диафрагмы и отношения ее к прилежащим органам.
Когда тень диафрагмы по каким-либо причинам не удается отдифференцировать от теней прилежащих органов, используют рентгеноконтрастные методы исследования. Такое исследование позволяет уточнить не только локализацию, но и характер патологического процесса. Благодаря простоте и безопасности получило распространение рентгенологическое исследование диафрагмы с контрастированием желудка и кишечника. Его проводят в вертикальном положении больного, затем в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга. При этом хорошо выявляется такой важный симптом, как патологическое смещение желудка в грудную полость.
При повторном исследовании через 24 часа после приема бариевой взвеси определяют положение толстой кишки относительно диафрагмы. При необходимости можно выполнить ирригоскопию. Для уточнения состояния и расположения паренхиматозных органов могут быть использованы специальные рентгеноконтрастные методы (урография, спленопортография, бронхография и др.).
Большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы имеет рентгенологическое исследование с введением газа (диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум и пневмомедиастинум), обеспечивающее контрастирование диафрагмы путем создания прослойки между нею и прилежащими органами. В то же время при наличии выраженных сращений подобного контрастирования можно не получить. Однако использование этих методов может привести к развитию осложнений, таких как попадание газа в паренхиматозный орган или кровеносный сосуд с развитием эмболии, кровотечения, повреждения внутренних органов и др.
Одним из наиболее информативных диагностических методов при заболеваниях и повреждениях диафрагмы в настоящее время является компьютерная томография, которую иногда целесообразно проводить одновременно с контрастированием желудка или кишечника. Неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность ставят ее в разряд ведущих при исследовании диафрагмы.
Определенное значение при заболеваниях и повреждениях диафрагмы может иметь также ультразвуковое исследование брюшной полости и грудной клетки — в основном у больных с воспалительными процессами при скоплении жидкости в плевральной полости или под диафрагмой.
Комплексная диагностика у большинства больных позволяет избежать ошибок в определении патологии диафрагмы.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДИАФРАГМЫ
При слепых огнестрельных (гораздо реже колото-резаных) ранениях грудной клетки и живота многочисленные осколки и дробины, внедрившиеся в толщу диафрагмы, могут остаться нераспознанными во время операции. Клинически такие инородные тела чаще всего никак себя не проявляют, однако могут возникать неприятные ощущения или неопределенные боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении. При нагноении вокруг инородного тела развивается соответствующая локализации абсцесса клиническая картина.
С достаточной точностью диагноз инородного тела диафрагмы может быть поставлен лишь на основании данных рентгенологического исследования.
Крупные осколки снарядов, особенно с неровными краями, могут вызвать пролежни прилежащих к диафрагме органов. Мелкие острые инородные тела способны мигрировать при ее движениях, что чревато перфорацией сердца и крупных сосудов, а также полых органов пищеварительного тракта. Длительно находящиеся в толще диафрагмы инородные тела опасны в плане развития абсцесса. Все это обусловливает необходимость удаления инородных тел диафрагмы. Преимущественный доступ к инородным телам диафрагмы — торакотомия, которая в зависимости от их локализации может быть передней, боковой или задней. В ряде случаев возможно внеплевральное удаление инородного тела. При локализации последнего в области ножек диафрагмы оправдан трансабдоминальный доступ. При длительно находящихся в толще диафрагмы инородных телах, окруженных прочной фиброзной капсулой, необходимо их иссечение в пределах здоровых тканей, при свежих — их простое удаление.
Спонтанные разрывы диафрагмы
Спонтанные разрывы диафрагмы возникают без явного внешнего насилия: в результате резкого повышения внутрибрюшного давления вследствие напряжения брюшного пресса, а также при резком сокращении самой диафрагмы, например во время приступа рвоты, при родах.
К спонтанному разрыву могут предрасполагать любые дегенеративно-дистрофические изменения диафрагмы. Однако при чрезмерно резких сокращениях (например, при судорогах) может повредиться и неизмененная диафрагма, так же как и скелетная мышца. Лечение спонтанных разрывов диафрагмы заключается в ее ушивании.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ
Выделяют острые и хронические, первичные и вторичные, специфические и неспецифические воспалительные заболевания диафрагмы.
Диафрагматит
Специфический диафрагматит чаще бывает туберкулезной, очень редко — сифилитической и грибковой этиологии. При туберкулезном плеврите обычно наблюдается поверхностный диафрагматит, при милиарном туберкулезе может поражаться также мышечный слой диафрагмы. У больных туберкулезом легких в диафрагме могут развиваться и вторичные неспецифические воспалительные изменения. Необходимо отметить, что специфические диафрагматиты почти не встречаются в хирургической практике.
Неспецифические первичные диафрагматиты наблюдаются крайне редко. Практическое значение имеют лишь вторичные неспецифические диафрагматиты, при которых воспалительный процесс переходит на диафрагму со стороны грудной или брюшной полости. При этом в первую очередь поражается серозный покров, а затем воспаление может перейти и на глубже лежащие слои диафрагмы.
Острый неспецифический диафрагматит иногда развивается вследствие лимфогенного или гематогенного распространения инфекции из отдаленных очагов, но в подавляющем большинстве случаев он является результатом непосредственного перехода воспаления на диафрагму при плеврите или абсцессе легкого, а также при перитоните или поддиафрагмальном абсцессе. Диафрагматиты, связанные с переходом воспаления из грудной и брюшной полостей, протекают по-разному и требуют различного лечения.
М.М. Виккером (1926) описан диафрагмальный симптомокомплекс, который характеризуется триадой признаков:
- выраженными диффузными болями в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения, иррадиирующими в область живота;
- болезненностью при поверхностной пальпации в зоне спонтанных болей, не усиливающейся при глубокой пальпации;
- ригидностью брюшных мышц на стороне поражения или по всей поверхности живота.
Иногда наблюдаются также болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы и спонтанные боли в области плечевого сустава на стороне поражения.
На 2-3 день заболевания на стороне поражения часто отмечаются ослабление дыхания, шум трения плевры, небольшая зона притупления при перкуссии. Температура может быть значительно повышена, но соответствующего ее подъему учащения пульса не наблюдается (в отличие от воспалительных процессов в брюшной полости); характерно быстрое уменьшение болей на стороне поражения при длительном сохранении рефлекторного напряжения брюшных мышц.
Для рентгенологической картины острого диафрагматита характерны следующие признаки:
- высокое стояние, уплощение и нечеткость контуров пораженного купола диафрагмы с ограничением его движений;
- укорочение всех синусов и боковых скатов диафрагмы и скопление жидкости в синусах;
- утолщение пораженного купола диафрагмы;
- наличие воспалительных очаговых изменений в нижних отделах легкого на стороне поражения.
Таким образом, клиническая картина диафрагматита очень напоминает таковую при базальном плеврите. Однако при плеврите функция диафрагмы страдает не столь сильно и отмечается более значительное скопление жидкости в плевральной полости.
Хронический диафрагматит может развиться вследствие перехода острого процесса в хроническую форму или протекать по типу первично-хронического. При этом клиническая картина неспецифична и напоминает таковую после перенесенного плеврита (неопределенные боли на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель и пр.). При рентгенологическом исследовании выявляют изменения в пораженном отделе диафрагмы — более высокое стояние, деформацию и уплощение купола, нечеткость его контуров, ограничение подвижности или парадоксальные движения, наличие спаечного процесса в отсутствие плеврального выпота и некоторые другие. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при нарушении опорной и двигательной функций диафрагмы (ограниченная релаксация или спонтанный разрыв с формированием диафрагмальной грыжи и т.п.).
Поддиафрагмальный абсцесс
Происхождение поддиафрагмального абсцесса чаще всего обусловлено воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, такими, как острый аппендицит (около 19% всех наблюдений), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (около 30%), заболевания печени и желчных путей (около 15%), панкреатит, и другими заболеваниями и их осложнениями (около 26% случаев). Значительно реже причиной поддиафрагмального абсцесса являются заболевания органов грудной клетки (от 2 до 5% наблюдений). Травма органов живота и торакоабдоминальные ранения осложняются развитием поддиафрагмального абсцесса в 7-9% случаев. Чаще всего инфекция попадает в поддиафрагмальное пространство контактным путем, но возможно также лимфогенное и гематогенное заражение. Микрофлора абсцесса, как правило, смешанная.
По локализации поддиафрагмальные абсцессы делят на внутри- и внебрюшинные. Последние составляют от 2 до 18% всех поддиафрагмальных гнойников. Чаще встречаются правосторонние абсцессы, соотношение которых с левосторонними, по разным данным, колеблется от 2:1 до 4:1. Очень редко встречаются двусторонние абсцессы — около 2% всех наблюдений. Гнойник может занимать все поддиафрагмальное пространство или локализоваться в каком-либо одном отделе — переднем, заднем, боковом. Нередко встречаются многокамерные абсцессы. Выделяют также так называемые срединные абсцессы, чаще встречающиеся после операций на желудке, которые бывают ограничены справа и сзади левой долей печени, слева культей желудка, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки и спереди — брюшной стенкой.
Более чем в половине случаев поддиафрагмальные абсцессы содержат газ, который может быть продуктом жизнедеятельности микрофлоры (обычно анаэробной) или попадать под диафрагму из полых органов (например, вследствие несостоятельности пищеводно-кишечного соустья после гастрэктомии).
Длительно существующие поддиафрагмальные абсцессы имеют выраженную пиогенную оболочку и вызывают содружественные воспалительные изменения в соседних органах, в том числе и всех слоях диафрагмы. Лимфогенным путем воспалительный процесс может распространиться из поддиафрагмального пространства в наддиафрагмальное (в плевре при этом всегда развиваются содружественные реактивные изменения).
Клиника и диагностика
В клинической картине поддиафрагмального абсцесса выделяют три основных симптомокомплекса: 1) общие проявления острой гнойной инфекции; 2) местные проявления, в начальной стадии совпадающие с проявлениями диафрагматита; 3) клинические признаки основного заболевания или повреждения, приведшего к развитию поддиафрагмального абсцесса. В связи с возникновением тех или иных осложнений клиническая картина может измениться. Прорыв гнойника в плевральную полость сопровождается развитием бурной симптоматики с картиной коллапса и в последующем — острой эмпиемы. Эмпиема плевры может возникнуть и в результате лимфогенного нагноения реактивного плеврального выпота.
Гнойник может прорываться через диафрагму не только в свободную плевральную полость, но при наличии сращений и в ткань легкого. При возникновении сообщения гнойника с бронхом иногда происходит самоизлечение, другим исходом является формирование стойкого бронхосубдиафрагмального свища.
Точно так же поддиафрагмальный гнойник может прорваться в полость желудка или кишки, перикарда, свободную брюшную полость. Случаи прорыва гнойника наружу через неповрежденные покровы крайне редки, чаще происходит его опорожнение через раневой канал или послеоперационную рану. К счастью, в настоящее время такие тяжелые осложнения поддиафрагмального абсцесса встречаются очень редко благодаря улучшению диагностики и применению эффективного лечения.
Трудности клинической диагностики поддиафрагмального абсцесса состоят в отсутствии патогномоничных симптомов, в самых разных сочетаниях присутствующих при других заболеваниях органов брюшной и грудной полостей.
Один из основных методов диагностики поддиафрагмального абсцесса — рентгенологический. Характерны следующие признаки: 1) отсутствие или резкое ограничение подвижности высоко стоящего купола диафрагмы, возможно также наличие парадоксальных движений; 2) утолщение диафрагмы, нечеткость ее контуров, реактивный выпот в плевральной полости; 3) наличие под диафрагмой горизонтального уровня жидкости со скоплением газа над ним; 4) увеличение тени печени со смещением ее книзу, смещение других прилежащих к диафрагме органов.
Для уточнения положения диафрагмы и локализации выявляемого под ней уровня жидкости рекомендуется контрастировать желудок или толстую кишку. При поддиафрагмальных абсцессах, развившихся вследствие несостоятельности анастомоза после резекции желудка или гастрэктомии, нередко обнаруживается затекание контраста в полость гнойника.
При безгазовых поддиафрагмальных гнойниках иногда рекомендуют диагностическую пункцию поддиафрагмального пространства через нижние межреберья. Но эта процедура далеко не безобидна и помимо инфицирования плевральной полости может привести к тяжелым повреждениям полых и паренхиматозных органов.
В настоящее время с появлением таких информативных и неинвазивных методов исследования, как компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование, диагностика поддиафрагмальных абсцессов значительно улучшилась. Компьютерную томографию часто выполняют на фоне дополнительного контрастирования желудка и кишечника (обычно используют водорастворимые контрастные вещества). Оба метода позволяют не только практически безошибочно определять скопление жидкости под диафрагмой, но и визуально контролировать пункцию абсцесса самым коротким и безопасным путем.
Лечение
Рассчитывать на успех консервативного излечения поддиафрагмального абсцесса с помощью антибиотиков сегодня не приходится. Гной необходимо тем или иным способом эвакуировать, сочетая постоянное промывание полости абсцесса с активной аспирацией, используя общую и местную антибактериальную терапию.
Успехи в лечении острых эмпием плевры подтверждают тот факт, что при поддиафрагмальном абсцессе хороших результатов можно добиться, сочетая аспирацию гноя повторными пункциями с введением в его полость больших доз антибиотиков. В настоящее время в связи с широким внедрением рентгеновских аппаратов с телевизионным монитором, а также компьютерной томографии и ультразвукового исследования эта процедура технически значительно упростилась. Более эффективно введение в полость абсцесса через троакар или толстую иглу двух дренажей для постоянного орошения и одновременной активной аспирации. Такое лечение позволяет получить хороший результат у подавляющего большинства больных.
Тем не менее хирургическое вскрытие поддиафрагмального гнойника в ряде случаев остается единственно радикальным способом, особенно при больших многокамерных абсцессах. Для этого в зависимости от локализации гнойного очага применяют чресплевральный, чрезбрюшинный или внесерозные доступы. Понятно, что чресплевральный и чрезбрюшинный способы вскрытия очень опасны в плане инфицирования серозных полостей. Во избежание этого при трансплевральном способе после предварительной поднадкостничной резекции ребра производят сшивание реберной плевры с диафрагмой непрерывным швом по всему периметру будущего разреза.
Чрезбрюшинный доступ используют при очень больших абсцессах, достигающих передней брюшной стенки, срединных послеоперационных абсцессах и гнойниках сальниковой сумки. Иногда такие гнойники сами прорываются через послеоперационную рану. При больших абсцессах может возникнуть необходимость в формировании контрапертур, место для которых определяют пальцевым исследованием полости гнойника.
Внесерозный доступ к поддиафрагмальному гнойнику, впервые предложенный Н.В. Парийским в 1898 году, впоследствии был детально изучен и широко пропагандировался А.В. Мельниковым (1921). Разрез по Мельникову длиной около 15 см проводят на уровне передней или задней подмышечной линии на 2-3 поперечных пальца выше края реберной дуги не параллельно ребрам, а косо, пересекая 2-3 из них. Затем два ребра поднадкостнично резецируют на протяжении 4-5 см. После рассечения надкостницы плевральный синус осторожно мобилизуют кверху, вскрывают диафрагму и, отслаивая от нее брюшину, достигают полости абсцесса. Целесообразно сшивать верхний край разреза диафрагмы с верхним краем мышечной раны — таким образом изолируется плевральный синус и восстанавливается прикрепление диафрагмы к грудной стенке. При этой операции можно обойтись резекцией только одного ребра (обычно X) или вскрыть абсцесс через межреберный промежуток, чему способствует интраоперационная диагностическая пункция.
Эффективным доступом к поддиафрагмальным гнойникам (особенно передним правосторонним) является разрез Сlairmont (1946) через все ткани брюшной стенки по переднему краю реберной дуги с последующим тупым отслаиванием париетальной брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Разрез нельзя делать слишком широким во избежание формирования впоследствии послеоперационной грыжи. При задних поддиафрагмальных надпеченочных гнойниках следует отдавать предпочтение доступу по Мельникову.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ ДИАФРАГМЫ
Первичные опухоли и кисты диафрагмы встречаются редко. Описывают соединительнотканные, мышечные, неврогенные, ангиогенные, мезотелиальные опухоли, а также опухоли смешанного характера (фибромиомы, нейрофибромы и пр.). Могут наблюдаться также опухоли, развивающиеся из дистопированных эмбриональных зачатков (дисэмбриомы). Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Размеры их могут варьировать — от незначительных до огромных, масса составляет 2-4 кг и более.
Непаразитарные кисты диафрагмы всегда бывают первичными. Они делятся на ложные (не имеющие эпителиальной выстилки) и истинные, а последние в свою очередь — на мезотелиальные и бронхогенные.
Паразитарные кисты диафрагмы (эхинококковые, трихинелезные, цистицеркозные), выстланные изнутри зародышевой оболочкой, также принято относить к истинным. Из таких кист представляют наибольший интерес гидатидозные эхинококковые. Поражение диафрагмы эхинококком чаще возникает вследствие обсеменения брюшной или плевральной полости при разрыве эхинококкового пузыря печени либо легкого. В этих случаях кисты нередко бывают множественными.
Из осложнений эхинококковых кист диафрагмы следует отметить возможность их разрыва с обсеменением брюшной или плевральной полости, а также гибель эхинококка с последующим обызвествлением или нагноением. В последнем случае развивается клиническая картина тяжелого септического процесса.
Клинические проявления опухолей и кист диафрагмы зависят от их происхождения, размеров и локализации. Доброкачественные опухоли и кисты могут сдавливать соседние органы и структуры с развитием соответствующей симптоматики. Возможно возникновение различных аллергических реакций организма на присутствие паразита.
Клиническая картина злокачественных опухолей определяется прорастанием прилежащих органов, грудной и брюшной стенок. При правосторонних поражениях обычно превалируют симптомы со стороны грудных органов, при левостороннем — брюшных. Если образование располагается вблизи пищевода, нередко происходит его сдавление с развитием дисфагии.
Физикальное исследование обнаруживает разного рода патологические знаки только при опухолях и кистах больших размеров. Лабораторные методы исследования чаще всего не выявляют каких-либо специфических изменений. Исключение составляет лишь эхинококкоз, при котором могут наблюдаться эозинофилия и положительные серологические реакции — латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментная реакция и др.
Рентгенологически несколько легче выявлять опухоли и кисты левого купола диафрагмы на фоне газосодержащих органов брюшной полости и легкого. При этом обычно видна округлая или овальной формы тень, перемещающаяся при дыхании вместе с диафрагмой. Возможны парадоксальные движения купола диафрагмы из-за поражения диафрагмального нерва, что особенно четко выявляется с помощью рентгенокимографии и ретгенокинематографии (видеорентгенографии).
Большие трудности в плане диагностики представляют злокачественные опухоли диафрагмы, которые могут инфильтрировать купол и прилегающие органы и имитировать реактивный плевральный выпот.
Большую роль играет точное определение локализации опухоли или кисты (выше или ниже диафрагмы). Для этого используют диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Однако наличие нередко развивающихся сращений диафрагмы с печенью или легким значительно снижает точность этих исследований. Определенное значение в диагностике опухолей и кист диафрагмы имеют торакоскопия и лапароскопия. Высокоинформативным методом определения такого рода патологии является компьютерная рентгеновская томография. При рентгенологическом исследовании дополнительную информацию может дать также контрастирование полых пищеварительных органов.
Поскольку около половины опухолей диафрагмы являются злокачественными, а почти все заболевания, с которыми их приходится дифференцировать, подлежат оперативному лечению, даже при отсутствии точного диагноза показано хирургическое вмешательство, являющееся как заключительным диагностическим, так и лечебным мероприятием. Без операции невозможно отличить непаразитарную кисту от паразитарной или от доброкачественной опухоли диафрагмы. Все кисты диафрагмы ввиду вероятности нагноения и злокачественного перерождения подлежат удалению. Помимо этого эхинококкоз диафрагмы, грозит обсеменением серозных полостей в случае разрыва паразитарной кисты.
Оптимальным доступом при операциях по поводу опухолей и кист диафрагмы является трансторакальный. Доступ со стороны брюшной полости обычно затруднен, особенно в случае злокачественного поражения диафрагмы; его использование целесообразно только при диссеминированных эхинококковых кистах брюшной полости. При первичных опухолях и кистах без поражения соседних органов и тканей объектом вмешательства является непосредственно сама диафрагма. Доброкачественные образования вылущивают, а злокачественные резецируют в более или менее широких пределах. На небольшие дефекты диафрагмы накладывают узловые нерассасывающиеся швы. При широком иссечении ткани органа может понадобиться протезирование или аутопластика.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Разнообразные грыжи являются наиболее распространенной патологией диафрагмы. Из множества классификаций диафрагмальных грыж наиболее приемлема в практическом плане классификация Б.В. Петровского и соавт. (1966). Согласно этой классификации все диафрагмальные грыжи делятся, во-первых, на два больших класса: травматические и нетравматические. Далее в зависимости от наличия грыжевого мешка различают истинные и ложные грыжи. Наконец, истинные нетравматические грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными.
Классификация грыж диафрагмы
Травматические:
Истинные,
Ложные.
Нетравматические:
ложные врожденные грыжи,
истинные грыжи слабых зон,
истинные грыжи атипичной локализации.
Грыжи естественных отверстий:
а) пищеводного отверстия,
б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Клинические проявления диафрагмальных грыж определяются степенью сдавления и перегиба брюшных органов, выпавших через дефект диафрагмы в грудную полость, компрессией легкого и смещением средостения и, наконец, нарушением или прекращением функции самой диафрагмы. Соответственно этому все симптомы диафрагмальных грыж разделяют на гастроинтестинальные и кардиореспираторные.
Травматические диафрагмальные грыжи
Первое подробное описание травматической грыжи диафрагмы, развившейся после огнестрельного торакоабдоминального ранения, принадлежит Амбруазу Паре (1594). Почти все наблюдения такого рода до конца XIX столетия представляли лишь секционные находки.
При наиболее часто встречающихся ложных (без грыжевого мешка) травматических диафрагмальных грыжах их ворота располагаются, как правило, в левой половине диафрагмы, поскольку правый купол защищен печенью. Выделяют пристеночные дефекты, связанные с отрывом диафрагмы от мест ее прикрепления, и дефекты, со всех сторон окруженные тканями диафрагмы; техника их укрытия различна. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрыве диафрагмы от грудной стенки и разрывах ее купола. Постепенное рубцевание краев дефекта диафрагмы при длительно существующей грыже придает ему вид фиброзного кольца или щели овальной формы.
Грыжевым содержимым, смещенным в плевральную полость, чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко вместе с желудком, селезенкой и другими органами. При длительно существующих грыжах происходит спаяние выпавших органов с краями грыжевых ворот, а также с легким и париетальной плеврой. При этом выпавшие брюшные органы могут подвергаться значительным патологическим изменениям (развитие язв в желудке и пр.). При разрывах правого купола в плевральную полость может смещаться вся печень или ее часть, которая при этом зачастую принимает форму гриба.
При больших грыжах патологические изменения развиваются и в органах грудной полости (ателектаз легкого и пневмосклероз, расстройства гемодинамики из-за смещения средостения и пр.). В зависимости от локализации разрыва диафрагмы брюшные органы могут выпадать не только в плевральную полость, но и в полость перикарда, а также под кожу груди через межреберье.
Клиника и диагностика
Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж зависят от времени выпадения брюшных органов через дефект в диафрагме, особенностей грыжевых ворот и от того, какие конкретно органы выпали. Согласно этим признакам различают острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Симптомы хронической грыжи диафрагмы травматического происхождения могут появиться сразу или вскоре после травмы либо после более или менее длительного периода бессимптомного течения. При этом в одних случаях наблюдается постепенное нарастание симптоматики, в других заболевание носит интермиттирующий характер.
Тщательное изучение анамнеза, как правило, помогает установить причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи.
Все многообразие клинической симптоматики можно подразделить на кардиореспираторные, гастроинтестинальные и общие признаки. Чаще всего наблюдаются похудание больного, боли в грудной клетке и животе различной локализации, усиливающиеся после еды и проходящие после рвоты, а также тошнота, одышка, сердцебиение и т.п.
При физикальном исследовании больного обращают внимание на наличие рубцов от ранений на грудной и брюшной стенке, деформаций грудной клетки, таза и других костей скелета в результате перенесенной тупой травмы, у детей — отставание в физическом развитии.
Большое значение имеют данные перкуссии и аускультации. У больных с травматическими диафрагмальными грыжами чаще отмечаются притупление перкуторного звука на стороне поражения или тимпанит над грудной клеткой, ослабление дыхательных шумов, урчание и шум плеска в груди, смещение сердечной тупости. Однако достоверный диагноз грыжи диафрагмы может быть поставлен лишь при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина при травматической диафрагмальной грыже зависит от характера и объема выпавших через дефект в диафрагме органов брюшной полости. Полипозиционное исследование с контрастированием полых органов пищеварительного тракта обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также вид выпавших органов. Наибольшие трудности в диагностике представляют случаи, когда в плевральную полость смещаются только паренхиматозные органы (печень, селезенка, сальник). В таких ситуациях может помочь пневмоперитонеум, иногда спленопортография или пиелография. В последнее время большое значение в диагностике диафрагмальных грыж придается рентгеновской компьютерной томографии.
Лечение
Все травматические диафрагмальные грыжи подлежат только оперативному лечению. Показаниями к операции являются возможность ущемления и выраженные кардиореспираторные и гастроинтестинальные расстройства, связанные с выпадением брюшных органов через дефект в диафрагме. Плановая операция может быть противопоказана только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В зависимости от размеров и локализации грыжи может быть использован как торакотомный, так и лапаротомный доступ. После обеспечения широкого доступа мобилизуют выпавшие органы, которые обычно наиболее прочно фиксированы к краям дефекта в диафрагме. При этом может возникнуть необходимость в рассечении грыжевых ворот. После низведения выпавших органов (желудок предварительно опорожняют с помощью зонда) дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами, по возможности формируя дупликатуру диафрагмы по типу "полы пальто". В подавляющем большинстве случаев при травматической грыже ушивание дефекта диафрагмы затруднений не вызывает. При отрывах диафрагмы от грудной стенки применяют методику наложения швов вокруг ребер по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Если по линии прикрепления диафрагмы сохранилась хотя бы незначительная ее каемка, швы проводят через нее и межреберные мышцы.
При больших размерах дефекта и дистрофических изменениях в диафрагме иногда приходится прибегать к вшиванию синтетических протезов, которые помещают на плевральную или абдоминальную ее поверхность либо между листками ее дупликатуры. В ряде случаев используют различные методики аутопластики.
Врожденные ложные грыжи диафрагмы
Врожденные диафрагмальные грыжи относятся к довольно частым порокам развития (около 12% от всех врожденных мальформаций). У взрослых людей эта патология наблюдается очень редко, поскольку детей с врожденными диафрагмальными грыжами в большинстве случаев оперируют уже в самом раннем возрасте (без операции большинство из них погибают). Врожденные грыжи диафрагмы классифицируют в зависимости от локализации дефекта (Б.В. Петровский и соавт., 1966).
Врожденные ложные диафрагмальные грыжи
Аплазия диафрагмы:
односторонняя,
двусторонняя (тотальная).
Частичные дефекты диафрагмы:
заднебоковой,
переднебоковой,
центральный,
пищеводно-аортальный,
френоперикардиальный.
Клиника и диагностика
Клинически врожденная диафрагмальная грыжа в большинстве случаев проявляется в первые минуты и часы после рождения ребенка. Основными симптомами являются цианоз, одышка и рвота. Их выраженность зависит в первую очередь от общего объема сместившихся из брюшной в грудную полость органов. Смертность в течение первого месяца жизни в случае неоказания своевременной хирургической помощи превышает 50%. Переживают этот срок дети со сравнительно небольшими грыжами, но в дальнейшем, если не провести операцию, значительная часть и этих детей погибнут от ущемления грыжи либо интеркуррентных заболеваний, из которых на первом месте стоит пневмония вследствие хронического ателектаза легкого.
Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи строится на основании характерной клинической картины и данных физикального и рентгенологического исследования. При обследовании таких больных следует помнить о возможности существования и других врожденных пороков развития.
Лечение
Единственно возможным способом лечения врожденных диафрагмальных грыж является ранняя операция. Исключение составляют лишь врожденные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не сопровождающиеся выраженным рефлюкс-эзофагитом, а также бессимптомные истинные грыжи купола диафрагмы.
Поскольку основной причиной ранней смерти новорожденных с диафрагмальными грыжами является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, дети с подобными врожденными дефектами подлежат немедленному оперативному вмешательству сразу после установления диагноза. Используют как торакотомный, так и лапаротомный доступ. Чтобы облегчить низведение выпавших органов, грыжевой дефект в диафрагме несколько растягивают, внутренности вправляют, грыжевые ворота ушивают узловыми швами в виде дупликатуры. Иногда при больших дефектах применяют и торакопластику. При заднебоковых и переднебоковых дефектах диафрагму подшивают к тканям межреберья и ребрам. Если сохранен мышечный валик вдоль места прикрепления диафрагмы, швы фиксируют к нему.
После ликвидации грыжи аккуратно и без перегибов укладывают в брюшной полости сначала тонкую и толстую кишки, затем желудок.
Ушивание операционной раны после низведения выпавших органов, если использовался лапаротомный доступ, может оказаться весьма сложной задачей. Резкое повышение внутрибрюшного давления у детей раннего возраста грозит развитием тяжелых кардиореспираторных расстройств. В связи с этим предложено поэтапное ушивание брюшной полости — сначала только кожи, а через несколько дней, недель или даже месяцев ликвидация искусственно созданной вентральной грыжи передней брюшной стенки.
В ближайшем послеоперационном периоде особое внимание уделяют декомпрессии желудочно-кишечного тракта и борьбе с парезом кишечника.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы
Парастернальные грыжи (грыжи щели Ларрея) встречаются сравнительно редко и составляют 2-6% диафрагмальных грыж. Такую грыжу впервые описал Морганьи в 1761 году, в связи с чем ее часто называют грыжей Ларрея-Морганьи. Парастернальные грыжи в зависимости от локализации ворот подразделяют на ретрокостостернальные и ретростернальные. Ретрокостостернальные грыжи обычно выходят в грудную полость через правый грудино-реберный треугольник Ларрея. Содержимым грыжи чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка с большим сальником; реже через мышечный дефект грудино-реберного треугольника в грудную полость пролабирует предбрюшинный жир. От ретрокостостернального предбрюшинного жировика часто бывает трудно отличить ретрокостостернальную липому, имеющую форму песочных часов. Предбрюшинный жировик только над диафрагмой покрыт тонкой капсулой, являющейся истонченной внутрибрюшной фасцией, а снизу он переходит в предбрюшинный жир. Ретрокостостернальная липома имеет собственную капсулу и, будучи истинной опухолью, способна прогрессивно расти, достигая порой значительных размеров.
При недоразвитии мышечного слоя грудинной части диафрагмы может возникать ретростернальная истинная грыжа, при которой мешок находится кпереди от перикарда.
Клинические проявления парастернальных грыж прежде всего зависят от характера и объема грыжевого содержимого и степени его сдавления. Кроме того, при грыжах значительных размеров могут возникать симптомы сдавления и смещения органов грудной полости. В то же время в ряде случаев парастернальные грыжи протекают абсолютно бессимптомно и выявляются случайно при рентгеноскопии грудной клетки.
В случае ущемления грыжи, содержащей полый орган, развиваются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, при этом правильный диагноз обычно устанавливают только во время экстренной лапаротомии.
Установление достоверного дооперационного диагноза парастернальной грыжи без рентгенологического исследования практически невозможно. Рентгенодиагностика сравнительно несложна при грыжах, содержащих полый орган. При этом помогает контрастирование желудка и кишечника. Значительно сложнее диагностика грыжи, содержащей только сальник. В таких случаях может помочь наложение пневмоперитонеума. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ретрокостостернального жировика. В последнее время для точной диагностики подобных грыж с успехом применяется компьютерная томография.
Лечение
Наличие парастернальной грыжи во всех случаях является показанием к операции. Кроме того, что у 10-15% больных такие грыжи ущемляются, при длительном существовании они увеличиваются и начинают проявлять себя клинически.
Выбор оперативного доступа при парастернальных грыжах окончательно не определен. При уверенности в диагнозе чрезбрюшинный (обычно косой подреберный) доступ обеспечивает оптимальные условия для низведения выпавших органов и укрытия грыжевых ворот. Трансторакальный доступ показан в случае невозможности отдифференцировать парастернальную грыжу от внутригрудного образования и при наличии других заболеваний органов грудной полости, требующих оперативного лечения.
Аналогична парастернальной грыже люмбокостальная диафрагмальная грыжа щели Богдалека (1850). Эти грыжи также относятся к истинным, но встречаются очень редко. Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежат жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому предрасполагающим фактором развития грыжи является распространение щели Богдалека к куполу диафрагмы на значительно большее, чем это бывает в норме, расстояние.
Клинические проявления грыжи Богдалека неспецифичны и аналогичны таковым при врожденных заднебоковых дефектах диафрагмы. Дооперационная дифференциальная диагностика такой грыжи редко бывает адекватной.
Лечение истинной люмбокостальной грыжи только хирургическое. Показанием к операции является возможность ущемления. Техника не отличается от таковой при других грыжах диафрагмы.
Помимо истинных парастернальных и люмбокостальных существуют истинные грыжи атипичных локализаций, встречающиеся крайне редко. Наличие такой грыжи всегда служит показанием к операции ввиду опасности ее ущемления. При небольших дефектах диафрагмы эти грыжи ушивают узловыми швами с иссечением грыжевого мешка. При больших дефектах предпочтительнее мешок не иссекать, используя его для аутопластики диафрагмы.
Грыжи естественных отверстий диафрагмы
Чаще всего местом выхождения таких грыж служит пищеводное отверстие диафрагмы. Диафрагма находится в тесной функциональной связи с кардией и дистальным отделом пищевода, что их обычно рассматривают как единый анатомо-физиологический комплекс.
Пищевод связан с диафрагмой посредством пищеводно-диафрагмальной связки, которую называют также мембраной Лаймера-Бертелли. Это фасциальное образование вплетается как в верхнюю, так и в нижнюю поверхность диафрагмы вблизи пищеводного отверстия. Между фасциальными листками по краю последнего находится рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая более или менее свободное перемещение пищевода относительно диафрагмы.
В 1768 году Морганьи впервые описал грыжу, вышедшую через пищеводное отверстие диафрагмы. До широкого внедрения рентгенологического исследования подобные грыжи считались чрезвычайно редкой патологией. Длительное время все они причислялись к параэзофагеальным и лишь в 1926 году Акерлунд предложил первую классификацию грыж пищеводного отверстия, указав, что только некоторые из них располагаются рядом с пищеводом. В настоящее время наиболее приемлемой для практического применения следует признать классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предложенную Б.В. Петровским и соавт. (1966).
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
I. Грыжи скользящего (аксиального) типа:
пищеводная,
кардиальная,
кардиофундальная.
II. Грыжи параэзофагеального типа:
фундальная,
антральная,
кишечная,
комбинированная (кишечно-желудочная),
сальниковая.
III. Гигантские грыжи:
субтотальная желудочная,
тотальная желудочная.
IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:
приобретенный короткий пищевод,
врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
При грыжах пищеводного отверстия скользящего типа происходит перемещение вверх пищевода и верхних отделов желудка. Скользящими они названы потому, что внедряющаяся в средостение кардия в связи с ее мезоперитонеальным положением принимает участие в формировании грыжевого мешка. Общей чертой всех грыж пищеводного отверстия скользящего типа является аксиальное смещение кардии вверх, вызывающее распрямление угла Гиса и нарушение функции клапана Губарева.
Пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это начальная стадия развития скользящей аксиальной грыжи, являющаяся переходным состоянием между нормой и патологией. Она характеризуется смещением в грудную полость только абдоминального отдела пищевода, при этом кардия еще остается на уровне диафрагмы.
Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при смещении в грудную клетку анатомической кардии с частью кардиального отдела желудка. Она является самой частой причиной развития рефлюкс-эзофагита.
Кардио-фундальная грыжа характеризуется пролабированием в грудную клетку соответствующих отделов желудка. Она может развиваться вслед за кардиальной грыжей или из-за вторичного внутригрудного смещения кардии в грудную клетку при параэзофагеальной фундальной грыже. Поэтому такую форму грыжи пищеводного отверстия иногда называют смешанной.
Поскольку клинические проявления, методы диагностики и лечения наиболее часто встречающейся кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы описаны нами в разделе главы о заболеваниях пищевода, посвященном рефлюкс-эзофагиту, остановимся более подробно лишь на параэзофагеальных грыжах.
Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости вверх через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, при этом кардия остается на своем месте. Необходимость выделения параэзофагеальных грыж в особую группу объясняется их наклонностью к ущемлению со всеми вытекающими последствиями. В отличие от них скользящие грыжи никогда не ущемляются.
Фундальная грыжа пищеводного отверстия встречается чаще, чем другие параэзофагеальные грыжи. Кардия остается ниже диафрагмы, а дно желудка пролабирует в заднее средостение через пищеводное отверстие рядом с пищеводом.
Антральная грыжа пищеводного отверстия характеризуется пролабированием в заднее средостение выходного отдела желудка, часто вместе с двенадцатиперстной кишкой.
Кишечная грыжа пищеводного отверстия является очень редкой патологией; пролабировать в грудную полость может как толстая, так и тонкая кишка.
Кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия представляет собой сочетание какой-либо большой желудочной грыжи с кишечной. Встречается она также очень редко.
Сальниковая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится также к весьма редким вариантам параэзофагеальных грыж.
Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы из-за заворота желудка в грудной полости проявляются симптомами длительного застоя в нем содержимого, нередко осложняются развитием язвы желудка. При субтотальной грыже часть антрального отдела остается в брюшной полости, при тотальной желудок полностью расположен выше диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Согласно мнению многих исследователей, в их происхождении играет роль конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием их с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем и др. Появление подобных грыж обусловлено ослаблением с возрастом фасциальной фиксации пищевода, расширением пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с различными факторами, повышающими внутрибрюшное давление.
Клинические проявления параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны. В отдельных случаях даже субтотальные и тотальные желудочные грыжи долгие годы ничем себя не обнаруживают и проявляются впервые, например, желудочно-кишечным кровотечением из "немой" язвы, образовавшейся в грыжевом содержимом. У некоторых пациентов уже в зрелом и даже преклонном возрасте может возникать болевой синдром, также обусловленный развитием язвы в патологически смещенной части желудка. В таких случаях грыжу обычно выявляют случайно при рентгеноконтрастном исследовании. Более типично наличие разнообразных симптомов, которые также можно разделить на две большие группы — кардиореспираторные и гастроинтестинальные. Обычно они служат поводом для рентгенологического исследования органов грудной клетки и брюшной полости, при котором и выявляют грыжу. Необходимо отметить, что недообследованным пациентам с подобными жалобами иногда ошибочно ставят диагноз заболевания сердца, соответственно, назначая бесполезное лечение (тем более что при диафрагмальных грыжах, а особенно грыжах пищеводного отверстия диафрагмы могут наблюдаться рефлекторные патологические изменения электрокардиограммы).
Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при ущемлении диафрагмальной грыжи (она в принципе идентична таковой при параэзофагеальных грыжах и грыжах диафрагмы других локализаций). Внезапно возникающая сильная боль в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии, иррадиирующая в надключичную область, надплечье или лопатку, в другие отделы живота, а также рвота, одышка и сердцебиение, чувство сдавления грудной клетки характерны для ущемленных диафрагмальных грыж. Иногда боль настолько сильна, что среди общих явлений сразу после ущемления преобладают признаки шока. Чаще всего ущемляется какой-либо отдел кишечника, несколько реже — желудок. При неоказании необходимой хирургической помощи закономерно развиваются клиническая картина кишечной непроходимости, а затем некроз ущемленного органа с последующим прободением и быстрым нарастанием признаков интоксикации.
При отсутствии типичных анамнестических данных предварительный диагноз в таких случаях, как правило, бывает ошибочным ("перфорация язвы желудка", "острый панкреатит" и т.п.), но выполненное непосредственно после поступления больного рентгенологическое исследование способно значительно прояснить ситуацию.
Решающее слово остается за рентгенологическим исследованием и при плановой диагностике параэзофагеальных грыж. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгеноскопии в вертикальном положении больного. Часто при этом выявляется газовый пузырь желудка, расположенный в заднем средостении. При рентгеноконтрастном исследовании выявляются характерные признаки: расширение и извитость хода пищевода, особенно в нижней его трети, высокое расположение желудка, развертывающегося по гиперстеническому типу. При этом необходимо обращать внимание на расположение кардии, которая при фундальных, антральных и субтотальных желудочных грыжах пищеводного отверстия находится ниже диафрагмы.
Лечение
При параэзофагеальных грыжах показания к оперативному лечению следует ставить максимально широко, поскольку последствия возможного ущемления гораздо опаснее самой операции. Оптимальным хирургическим доступом при параэзофагеальных грыжах является широкая верхняя срединная лапаротомия. Если ущемление отсутствует, выпавшие в грудную полость органы обычно легко вправляются простым потягиванием книзу. Если есть сращения с грыжевым мешком, их разделяют, грыжевой мешок иссекают и пищеводное отверстие диафрагмы максимально сужают узловыми нерассасывающимися швами, которые проводят через ножки диафрагмы позади пищевода. Для предотвращения излишнего сужения грыжевых ворот в пищевод обязательно вводят толстый желудочный зонд, который и служит ориентиром в выборе диаметра вновь сформированного пищеводного отверстия диафрагмы. При особенно больших грыжевых воротах, располагающихся обычно слева от пищевода, их ушивают в этом месте в поперечном направлении (если хватает тканей — в виде дупликатуры), а затем дополнительно накладывают 2-3 шва на ножки диафрагмы позади пищевода в продольном направлении. Нередко при этом обнаруживают общее пищеводно-аортальное отверстие. Во избежание скопления жидкости в заднем средостении, грозящего развитием абсцесса и медиастинита, через прокол в ножке диафрагмы туда устанавливают дренаж, с помощью которого в ближайшем послеоперационном периоде проводят активную аспирацию. Какие-либо разновидности гастропексии с целью фиксации желудка в брюшной полости, широко рекомендовавшиеся в недавнем прошлом, использовать не следует. Гастропексия обычно вызывает различные, порой выраженные расстройства (желудочный дискомфорт, боли, икоту, отрыжку и др.) и очень слабо помогает в предотвращении рецидива грыжи. Гораздо целесообразнее для восстановления острого угла Гиса и клапанной функции кардии выполнить эзофагофундорафию — подшивание дна желудка к левой полуокружности пищевода на протяжении приблизительно 4 см.
При ущемленных параэзофагеальных грыжах экстренная операция является единственным методом лечения. Доступ может быть как трансабдоминальным, так и трансторакальным. К преимуществам последнего относят более благоприятные условия для осмотра, мобилизации и вправления ущемленных органов, которые при необходимости могут быть пунктированы и опорожнены. На практике таких больных чаще оперируют лапаротомным доступом по поводу острого живота. Техника закрытия грыжевых ворот при этом аналогична описанной выше. При некрозе и перфорации ущемленных органов операцию соответствующим образом расширяют.
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Релаксацию диафрагмы описал впервые Пти в 1774 году в книге о грыжах. В 1829 году Крювелье отметил отличие этого заболевания от диафрагмальной грыжи и назвал его "эвентрация диафрагмы". В 1906 году Виетинг впервые предложил термин "релаксация", считая причиной заболевания врожденное или приобретенное снижение резистентности диафрагмы, приводящее к ее выпячиванию.
Патологические изменения при релаксации диафрагмы можно разделить на две группы. К первой относятся изменения структуры, положения и функции самой диафрагмы, ко второй — прилежащих к ней внутренних органов. Чаще встречается релаксация левого купола диафрагмы. При полной левосторонней релаксации отмечается ее
