Об аварийной ситуации в лечебно-профилактическом

15 16 17 18 19 20 21

Учреждении (ЛПУ)

1. Дата и время аварийной ситуации ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(число, месяц, год и время аварийной ситуации, количеств полных часов от начала работы)

2. ЛПУ, где произошла аварийная ситуация_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, адрес, отрасль)

Наименование отделения, подразделения ЛПУ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.Комиссия, проводившая расследование__________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф И О. должности и место работы членов комиссии)

4. ЛПУ, направившее работника ____________________________________________________________________

(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

6. Пол: мужской, женский ____________________________________________

7. Возраст__________________________________________________________

8.Профессия (должность) _____________________________________________

9.Стаж работы, при выполнении которой произошла аварийная
ситуация ___________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)
10.Проведение инструктажа и обучения по охране труда: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вводный инструктаж___________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой), по профессии или виду работы, при выполнении которого произошла аварийная ситуация___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация _________________________________________

(число, месяц, год)

11.Описание обстоятельств аварийной ситуации___________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вид происшествия__________________________________________________________

___________________________________________________________________

Причины аварийной ситуации______________________________________________________________

Оборудование, инструментарий, при использовании которого
произошла аварийная ситуация: ___________________________________________________________________

(наименование, тип. марка, год выпуска, предприятие - изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(да. нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе поврежденного здоровья _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12.Лица, допустившие нарушение государственных нормативных
требований по охране труда:_________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество лиц с указанием нарушенных ими требований)

ЛПУ, работниками которой являются данные лица: ___________________________________________________________________

13 Очевидцы аварийной ситуации ______________________________________________

14 Мероприятия и сроки по устранению причин аварийной ситуации___________________________________________________________