ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата получения информации:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни __________
Пол: o М o Ж
Возраст: _________ Вес (кг): __________
Беременность o Срок беременности _____недель
Нарушение функции печени o да o нет o не известно
Нарушение функции почек o да o нет o не известно
Аллергия (указать на что):
|
Лечение: o амбулаторное o стационарное o самолечение
Сообщение: o первичное
o повторное (дата первичного _________)
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
| Торговое название
|
|
Производитель
|
| Страна
|
| Номер серии
|
|
Показание к назначению
| Путь введения
| Разовая/Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата окончания терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
|
|
| / /
| / /
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
| Торговое название
|
|
Производитель
|
| Страна
|
| Номер серии
|
|
Показание к назначению
| Путь введения
| Разовая/Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата окончания терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
|
|
| / /
| / /
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
| Торговое название
|
|
Производитель
|
| Страна
|
| Номер серии
|
|
Показание к назначению
| Путь введения
| Разовая/Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата окончания терапии
| Доза, вызвавшая НР
|
|
|
| / /
| / /
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь введения
| Дата начала терапии
| Дата окончания терапии
| Показание
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
Описание НР:
|
Дата начала НР:
___/_____/______
Дата разрешения:
____/___ /______
|
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? o да o нет o ЛС не отменялось o неприменимо
|
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? o да o нет o ЛС повторно не назначалось o неприменимо
|
Предпринятые меры:
¨ Без лечения
¨ Отмена подозреваемого ЛС
¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС
| ¨ Отмена сопутствующего лечения
¨ Лекарственная терапия
¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
¨ Другое, указать ________________________________
|
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)
|
Исход:
¨ выздоровление без последствий
¨ улучшение состояния
¨ состояние без изменений
¨ выздоровление с последствиями (указать)_____________
| ¨ смерть
¨ не известно
¨ не применимо
|
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):
¨ смерть
¨ угроза жизни
¨ госпитализация или ее продление
¨ клинически значимое событие (указать)_____________
| ¨ врожденные аномалии
¨ инвалидность / нетрудоспособность
¨ не применимо
|
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |