Дом. телефон: 3023320

Выписка из истории болезни №7512 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Тульжанов А.Б.

Дата рождения: 28.07.1954 г. Возраст: 60 лет.

Дата поступления: 11.10.14 г. Дата выписки: 25.10.14 г.

Дом. адрес: г. Алматы, ул. Бост. р/н. таугул 1-43-20.

Дом. телефон: 3023320

Клинический диагноз: ИБС. Повторный без зубца Q инфаркт миокарда передне- септальной стенки, нижней стенки от 13.10.2014гг. Постинфарктный (2011г) кардиосклероз. Состояние после стентирования ПМЖВ от 2011, ОВ от 2012г, ПКА 11.10.2014г. Артериальная гипертензия Ш степени. Риск 4. ХСН 2А. Ш ФК (NYHA). Состояние после перенесенного ОНМК от 2011г.

устья аорты склеротического генеза. Анемия 2 степени неутонченного генеза.

Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую подлопаточную область, длительностью более 25 мин, некупируемые нитратами, одышку при минимальной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, холодный пот, головную боль, общую слабость.

Анамнез заболевания: ИБС, стенокардия в течение 10 лет, инфаркт миокарда перенес в 2011г. В 2011 году в ГКЦ проведена КАГ со стентированием ПМЖВ. В 2012г со стентированием ОВ в клинике Сема. Артериальная гипертензия в течение 10 лет с максимальным подъемом АД до 220/120 мм.рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно 130/80 мм.рт.ст. Неоднократно получал стационарное лечение. Последняя госпитализация в санатории «Казахстан» в апреле 2014г с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. Был выписан с улучшением. Со слов пациента базисной терапии придерживается(принимает конкор крестор, фозикард, кардиомагнил). Состоит на Д учете в поликлинике №4. Ухудшение самочувствия в течение 2х часов, на фоне полного спокойствия появились вышеуказанные жалобы. Принимал нитроминт 3 раза кратковременным эффектом. 11.10.14 в связи с нарастанием интенсивности и болевого синдрома, одышки, вызвал бригаду скорой помощи, доставлена в ОРиИТ с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Была экстренно проведена КАГ со стентированием ПКА. В ОРИТ находился в течение 3 суток, после стабилизации состояния был переведен в 4 кардиологическое отделение.

Анамнез жизни: Перенес ОНМК по ишемическому типу в 2011г. Наследственность не отягощена. Аллергию отрицает. Вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. ВИЧ и венерологические заболевание отрицает.

Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, за счет острого коронарного синдрома Сознание ясное, питание повышенное. Кожный покров бледной окраски, чистые. Умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80мм.рт.ст., ЧСС85 уд.мин. При перкуссии над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЖКТ: язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, обычного цвета, наличие слизи, крови отрицает

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследований:

ОАК (11.10.14г.): НВ-163 г/л, эритроциты-5,5*10¹²/ л, гематокрит- 49%, лейкоциты-11,6*10⁹ /л, тромбоциты 258*10/л; п\я- 10, с\я-63, м-7, лимфоциты-20 /л; СОЭ-8 мм/ч.

рН/газы крови (11.10.14г.): РН-7,381 мм. рт. ст., РО2 -30,8 мм.рт. РСО 2- 46,9 мм. рт. ст,

Электролиты крови (11.10.14г.): К –4,0ммоль/л; Na –140ммоль/л; Ca –1,26ммоль/л; Cl –103ммоль/л

Биохимический анализ крови (11.10.14г.): АЛТ-27, АСТ-17, креатинин-92 ммоль/л, мочевина- 5,7ммоль/л, общий белок-65г/л, холестерин- 6,0 ммоль/л, глюкоза 6,6 ммоль/л, билирубин 8,8 мкмоль/л

Биохимический анализ крови (11.10.14г.): клиренс креатинина 92,3 мл/мин,

Биохимический анализ крови (13.10.14г.): высокочувствительный СРБ 8,6 мг/л

Липидный спектр от 13.10.14: холестерин 5,94 ммоль/л, ЛПВП- 0,94 ммоль/л, ЛПНП-4,6 ммоль/л, триглицериды-2,02ммоль/л, КОА 5,3, риск ИБС 4,9.

Коагулограмма от 11.10.14: ККВ 46 '', АКТ 15 '', ПИ 87 %, Фибриноген А 3,1 г/л, В нафтоловый +, РФМК 14,0.

Коагулограмма от 12.10.14: ККВ 81 ''

Коагулограмма от 12.10.14: ККВ >3 ''

АВСК (11.10.14): 301сек

АВСК (12.10.14): 478сек

Кардиоспецифические ферменты от 11.10.2014: 0,120 нг/мл

Кардиоспецифические ферменты от 12.10.2014: 3,544 нг/мл

ОАМ от 12.10.14: уд.вес-1020, белок отр, эп.пл.1-2 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з, оксалаты ++

Яйца гельминтов, простейшие в кале от 13.10.14: не обнаружены

ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия с ЧСС – 85 в мин. Горизонтальное расположение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Субэпикардиальное повреждение по передне- септальной области, субэндокардиальное повреждение по нижней стенке.

Рентгенография органов грудной клетки от 11.10.14: D-30,5мм, ширина сосудистого пучка-50 мм. Объем циркулирующей крови- не увеличен. Cor-L-19,0 см, T -19,2 см, cti-62%. Гемодинамика малого круга кровообращения- не нарушена. В легких:. Хронический бронхит. Cor: тень сердца - увеличена в влево. Аорта: плотная.

ЭХОКГ от 13.10.14: МК Vmax 0,8 м/с, PG 2,7 мм рт.ст., Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу, ОА 3,9 см, восх- 4,0; Vmax 1,0 м/с, PG 4,1 мм рт.ст., ТК Vmax 0,4 м/с, PG 0,7 мм рт.ст., ЛА Vmax 0,95 м/с,регург 0- I степени. ЛП 3,6 см, SЛП- 24 см, SПП- 20 см, ПЖ-3,4 см. TAPSE – 2,3 см, КДР 4,1 см, КСР 3,8 см, ДО 76 мл, СО 61мл, УО 16 мл, ФИ 21 %, FS 9 %, ФВ по Симсону -60%, КДО 66 мл, МЖП 1,3 см.

Заключение: Дилатация восходящего отдела АО. Стенка АО умеренно склерозирована. Створки клапанов умеренно кальцинирована по краям, раскрытие не ограничено. Дилатация правого предсердия. Дискинез МЖП. S - образная гипертрофия МЖП(1,9). Гипертрофия ЗСЛЖ. Глобальная сократительная функция в норме(по Симсону -60%). «Д»ЭХОКГ - Физиологическая регургитация на ЛК. Визуализация потоков затруднена.

Коронарография и стентирование ПКА №2947/1084 от 11.10.14: Тип коронарного кровотока – правый. ПМЖВ: в проксимальной трети визуализируется стент, просвет проходим. В проксимальной трети ДВ1 визуализируется стент, с признаками рестеноза (90%). ОВ: стеноз (50%) средней трети. ПКА: стеноз (99%) проксимальной трети.

В ПКА имплантирован лекарственно- покрытый стент Resolute Integrity 3,5х22мм под давлением 14 атм. в течение 15 сек.

При контрольной коронарографии хороший ангиографический эффект, просвет артерии полностью восстановлен.

В ближайшей перспективе решить вопрос о стентировании ДВ ПМЖВ для предотвращения развития инфаркта миокарда.

Лечение в ОРИТ: режим 1, стол 10, кловикс 150 мг 1 раз в день №1, астромбин 100 мг 1 раз в день №1, симекар 10 мг 1 раз в день №1, гепарин 20 тыс ЕД на дозаторе №2, изомик 10,0 в/в кап на хлорид натрия 0,1%-200,0 №1, лизиноприл 10 мг 1 раз в день №1, конкор 2,5 мг 1 раз в день №1, изомик лонг 10 мг 2 раза в день №1

Проведено лечение: изо мик в/в кап 5,0 в/в кап на 200,0 раствора хлорида натрия 0,9% 1р/день №2; астромбин 100 таблетки 1раз в день вечером №11, кловикс 300 мг по ½ таб 1раз в день №6, кловикс 300 мг по ¼ таб №4, бипрол 2,5 мг по ½ таблетке 1раз в день №11, арикстра 2,5 п/к 1 раза в день №5, симекар 10 мг 1раз в день №11, фозикард Н 20 мг по ½ таблетке 1раз в день №11, омегаст 20 мг х 2 р/д №11, фуросемид 4,0 в/в №9, фуросемид 2,0 №2, альдарон 100 мг №11, метрид 100,0 в/в кап №7, цеф 3 по 1,0 х 2 р/д в/в №7, короним 5 мг №11, брилинта 90 мг х 2 р/д №2

За время нахождения в стационаре самочувствие больного улучшилось, боли в сердце не повторялись, одышка не беспокоит, гемодинамика стабилизировалась, на ЭКГ положительная динамика.

Объективно при выписке: Общее состояние улучшилось. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно – легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 57 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул однократно, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выписывается и направляется на дальнейшее лечение в условиях кардиореабилитации 1ГКБ.

Даны рекомендации. Актив передан в поликлинику.