Диагноз основного заболевания и его обоснование

Диагноз: Острая правосторонняя очаговая пневмония внебольничная неосложнённая.

Данный диагноз поставлен на основании жалоб: высокую температуру 38,5 С, кашель, чувство жжения в груди при кашле; анамнеза: ребенок заболел остро с 6.11.12 с повышения температуры до фибрильных значений, появился кашель сухой с чувством жжения в груди, слабость, вялость. Дома самостоятельно принимал жаропонижающие препараты, в виду отсутствия улучшения в этот же вечер вызвали скорую помощь, которая госпитализировала его в ДГБ № 3 с диагнозом: острый бронхит, правосторонняя пневмония; объективных данных: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких выявляется ясный лёгочный звук, кроме области нижней доли правого лёгкого (отмечается притупление звука), при аускультации над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области нижней доли правого легкого; лабораторного исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки справа в проекции S5 на фоне усиленного сосудистого рисунка определяются мелкоочаговые тени с нечеткими контурами, корни структурны, диафрагма в норме, правосторонняя очаговая пневмония; в клиническом анализе крови выявлены ускоренная СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.

8. Дифференциальный диагноз.

Острую пневмонию следует дифференцировать с бронхитом: при остром бронхите интоксикация и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебрильная или нормальная.

Выявляются: коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие, а также крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над всеми легочными полями, изменения в анализах периферической крови, как правило, отсутствуют. Локальных изменений в легких не отмечается.

С бронхиолитом: сопровождается дыхательной недостаточностью и обструктивным синдромом. Проявлением обструкции является частый мучительный кашель, экспираторная одышка, аускультативно мелко- и среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений в легких обнаружить не удается. На рентгенограммах резкая эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка легких. В периферической крови отмечается лейкопения и лимфоцитоз.

9. Дневник.

12.11.12 Жалоб нет.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые без патологических изменений, умеренно увлажнены. Температура 36,7◦С. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук, притупление в нижней доле справа. Частота дыхания 18.Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 73. Артериальное давление 110/75 мм.рт.ст.

Продолжает лечение препаратами: цефтриаксон 1, 0 × 2 раза в день внутримышечно; фенкарол 25 мл × 2 раза в день; амбробене 30 мл × 3 раза в день.

Режим постельный. Назначен стол №15.

10. Эпикриз.

Братков Сергей Александрович 16 лет находится на стационарном лечении в инфекционном отделении ДГБ №3 с 6.11.12 с диагнозом: Острая правосторонняя очаговая пневмония внебольничная неосложнённая.

Поступил с жалобами на повышенную температуру, кашель, жжение в груди при кашле. Из анамнеза: ребенок заболел остро с 6.11.12 с повышения температуры до фебрильных значений, появился кашель сухой с чувством жжения в груди, слабость, вялость. Дома самостоятельно принимал жаропонижающие препараты, в виду отсутствия улучшения в этот же вечер вызвали скорую помощь, которая госпитализировала его в ДГБ № 3 с диагнозом: острый бронхит, правосторонняя пневмония. Объективно при поступлении: кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренно влажные, мягкие, на коже лица угревая сыпь. Видимые слизистые чистые, влажные, катаральных явлений нет, общее состояние ребенка: средней тяжести. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких выявляется ясный лёгочный звук, кроме области нижней доли правого лёгкого (отмечается притупление звука), при аускультации над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области нижней доли правого легкого.

При проведении дополнительных методов обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки справа в проекции S5 на фоне усиленного сосудистого рисунка определяются мелкоочаговые тени с нечеткими контурами, корни структурны, диафрагма в норме, правосторонняя очаговая пневмония; в клиническом анализе крови выявлены ускоренная СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.

Рекомендовано наблюдение у участкового педиатра, повторные дополнительные методы обследования: клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки.

Прогноз: полное выздоровление. Пациента необходимо поставить на диспансерный учет, сроком на год.