Функциональные показатели в покое

Персональная информация

Клубная карта №___________________________

 

 

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________________________________

Телефон____________________________(дом. или моб.)______________________________________(раб.)

Физическое состояние

1. Есть ли у Вас заболевания сердца или сосудов? Если да, какие?_____________________________

________________________________________________________________________________________

1. Возникают ли у Вас боли в сердце и груди? Если да, как часто?______________________________

________________________________________________________________________________________

1. Бывают ли у Вас обмороки или головокружения? Если да, как часто?________________________

________________________________________________________________________________________

1. Бывают ли у вас отеки или онемение конечностей?________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас проблемы с давлением?____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Если да, какие?_______________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас диабет? Принимаете ли Вы инсулин?________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас проблемы с щитовидной железой? Если да, какие?_____________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас заболевания мочеполовой системы? Если да, какие?___________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас заболевания сосудов нижних конечностей? Если да, какие?_____________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у вас проблемы со зрением? Если да, какие?_______________________________________

____________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас заболевания онкологического характера или тромбофлебит?____________________

________________________________________________________________________________________

1. Имели ли Вы травмы? Если да, какие и когда?____________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Имели ли Вы хирургические операции? Если да, какие и когда?______________________________

________________________________________________________________________________________

1. Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время? Если да, какие?________________

________________________________________________________________________________________

1. Беременны ли Вы или был ли у Вас рождён ребёнок за последние 6 месяцев? Если да, то

были ли осложнения до, во время и после родов?______________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у Вас аллергические реакции? Если есть, на что?___________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Соблюдаете ли Вы диету? Если да, какую?_______________________________________________

________________________________________________________________________________________

1. Употребляете ли вы стимуляторы нервной системы (кофе, энергетики, сигареты)?

Если да, какие и как часто? _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

20. Есть ли у Вас какие-либо жалобы, перенесенные травмы или заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, какие? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Функциональные показатели в покое

1. Рост ___________ см
2. Вес ______________ кг
3. Вес 6 месяцев назад______________ кг
4. Индекс массы тела _______________баллов
5. ЧСС (пульс утром после сна, в положении лежа)__________уд. / мин.
6. ЧСС (пульс утром, после сна в положении стоя)__________уд. / мин.
7. Артериальное давление____________ мм рт.ст.

Опыт занятий

28. Опыт занятий спортом / фитнесом / лечебной физкультурой ранее (вид, период, место, форма,

интенсивность занятий)___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

29. Результативность занятий спортом / фитнесом / лечебной физкультурой ранее?

Положительные результаты _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Отрицательные результаты________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Образ жизни

30. Род деятельности (активность в течение дня)?____________________________________________

31. Питание ____________________________________________________________________________

32. Вредные и полезные привычки __________________________________________________________

33. Возможности для восстановления _______________________________________________________

Цели и ожидания от занятий фитнесом? __________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Я внимательно прочитал (а) вопросы анкеты о персональной информации. Я понимаю, что данная информация будет использована с целью разработки программы физических упражнений для меня. Я дал (а) правдивые и полные ответы, основанные на заключениях специалистов. Я обязуюсь точно следовать разработанной программе двигательной активности и соблюдать рекомендации специалистов.

Подпись__________________/ / Дата_____________

 

Специалист________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата)