Т-36,6С., ЧД – 16/мин., ЧСС – 75уд/мин., АД – 120/80мм.рт.ст

Турешова Сабиля

Год рождения – 03.06.1950 – 67л.

Алрес: г.Алматы, ул. Мауленова 93, кв. 27

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 13.11.2017г.

Окончательный клинический диагноз: Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия. Состояние после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу в СМА слева (апрель 2016г.). Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Т-36,6С., ЧД – 16/мин., ЧСС – 75уд/мин., АД – 120/80мм.рт.ст.

Жалобы: на слабость, онемение тела справа, недержание мочи, запоры, периодические головные боли, плаксивость.

Анамнез заболевания: со слов сестры болеет с апреля 2016г., кошда перенесла ОНМК по геморрашическому типу, внутримозговое кровоизлияние в левой гемисфере. Выраженная дизартрия с элементами моторной афазии. Правосторонняя гемиплегия, снижение когнитивных функций. Госпитализирована в плановом порядке для восстановительного лечения.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатиты, кож-вен заболевания отрицает. Гемотрансфузии за последние 6 месяцев отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За последние 6 мес. за границу не выезжала. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Оперативные вмешательства отрицает. Состоит на учете у терапевта с АГ в течении 15 лет. Максимальное АД – 240/120мм.рт.ст., адаптированное – 160/90мм.рт.ст. регулярно принимает – Лизиноприл. Корифарм, СД, ОИМ отрицает.

Объективно: Состояние средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Правильного питания, нормостенического типа телосложения. Рост 150см., вес 50кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые сухие. Конечности на ощупь теплые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Жиаот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Стул нерегулярный, запоры. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система: В сознании, контатна. Ориентируется в месте и во времени. Контактирует с окружающими, галлюцинаций отрицает. Признаки анозогнозии. Сохранена долгосрочная память. Кратскосрочная память нарушена. Интеллект соответствует возрасту. Дизартрия. Алексия. Аграфия.

Менингиальных симптомов нет. Отрицательные симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа. Со стороны ЧМН:

1 пара – обоняние не нарушено

2 пара - прогрессирующая миопия Vis OD=OS -8 (бывший преподаватель в школе). Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение и глазное дно в норме.

3,4,6 пары – глазные щели Д<S, зрачки Д=S, фотореакция сохранена. Объем движения глазных яблок в норме. Реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию, на прямой и содружественный свет в норме.

5 пара – боли в нижней части лица справа. Чувствительность кожи лица в периферических и сегментарных зонах одинакова. Сила жевательной мускулатуры и вкус на передних 2/3 языка сохранены

7 пара – сглаженность носогубной складки справа, симпотом ракетки справа +. Мимика не нарушена при поднимани и нахмуривании бровей, зажмуривании глаз. Снижение возможности оскалить зубы, надуть щеки и вытянуть губы из-за парестезии лица справа(положительный симптом восклицательного знака Шарко). Не высовывает язык с полости рта. Умеренное слезотечение глаз. Сипмтомы лагофтальма, Белла, Паруса отрицательны.

8 пара – слух сохранен. Слуховых галлюцинаций и шума в ушах, головокружения, нистагма нет.

9, 10 пары – гипофония, поперхивание. Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточный рефлекс сохранен. вкус на задней 1/3 языка сохранен.

Чувствительная сфера: Жалуется на парестезии в области лица справа, на боли в левой ноге ниже икроножных мышц. Симптомы Лассега, Нери, Вассермана, Мацкевича отрицательны. Поверхностная и глубокая чувствительностю сохранены.

Вегетативная нервная система: Кожные покровы не бледные, не гиперемированы, сальности и гипергидроза не наблюдается. Ногти и волосы без особенностей. Красный дермографизм. Пиломоторный рефлекс вызывается сверху-вниз, рефлекс Ашнера отрицательный, атропатий и пролежней нет. Функция тазовых органов нарушена по типу запоров, мочеиспускания редко непроизвольные.

Топический диагноз: на основании данных объективного исследования пациента, выявленных симптомов и синдромов – поражение заднего бедра внутренней капсулы, вследствие ОНМК по геморргаическому типу в СМА слева. Поражение лицевого нерва.

Предварительный диагноз: Гипертензивная энцефалопатия. Состояние после ОНМК по геморррагическому типу в СМА слева (апрель 2016г.) Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК 16.11.17 – лейк-6,0 эрит-4,89 Hb-134 тромб-250 СОЭ-13

БАК 16.11.17 – мочевина-5,5 креатинин-49 глюкоза-5,3 АЛТ-6 АСТ-12 билирубин-13,8 холестерин-9.0

ОАМ 16.11.17 – прозр., плотн-1015, белок-отриц., лейк-2-3впз, эпит-0-1впз.

Коагулограмма 16.11.17 – МНО-1,1 ПВ-14,8 АПТВ-29,2

ИФА на ВГВ, ВГС 16.11.17 – отриц.

ИФА на ВИЧ 16.11.17 – отриц №1101443107

Микрорекакция 16.11.17- отриц.

Анализ кала на я/г 16.11.17 – отриц.

ЭКГ от 08.11.17 – ритм сунисовый, ЧСС-75уд.мин, отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса, признаки гипертрофии.

ФГ от 08.11.17 – без патологий

КТ головного мозга от 22.04.17 – Внутримозговое кровоизлияние теменно-затылочной доли слева с прорывом в желудочки мозга. САК. Начальные признаки отека вещества головного мозга.

Дифференциальный диагноз: Энцефалит, опухоли головного мозга,черепно-мозговая травма.

Окончательный клинический диагноз: Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия. Состояние после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу в СМА слева (апрель 2016г.). Артериальная гипертензия 3ст., риск 4.

Лечение: Режим-полупостельный, диета №10, Плазмаферез, ацикловир, дексаметазон, интерферон, Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно, Tab.Glicini до 1 г в день под язык, Tab.Aspirini ¼ на ночь, ЛФК, Массаж, Фуросемид, Каптоприл, Атненолол

Прогноз: Неблагоприятный. Антиретровирусная терапия может увеличить сроки жизни от года до полутора лет с момента появления первых признаков поражения мозговых структур.

Трудова экспертиза:I группа инвалидности