Форма № 1-РРО
Дата реєстрації в контролюючому органі ___________
Номер реєстрації в контролюючому органі __________
ЗАЯВА
про реєстрацію реєстратора розрахункових операцій
(необхідне позначити знаком «✓» або «+»)
Юридична особа | Основний | ||
Фізична особа – підприємець | Резервний | ||
Відокремлений підрозділ | |||
Реєстрація | |||
Перереєстрація у зв'язку із | |||
_________________________________________ | |||
(зазначити) |
1. Найменування контролюючого органу, в якому здійснюється реєстрація (перереєстрація) РРО
2. Дані щодо суб’єкта господарювання
найменування / прізвище, ім’я та по батькові
податковий номер / серія та номер паспорта* |
3. Дані щодо господарської одиниці
назва |
адреса:
поштовий індекс | |||||||||||||||||
область | |||||||||||||||||
район | |||||||||||||||||
місто | |||||||||||||||||
вулиця | |||||||||||||||||
будинок | / | корпус | офіс/квартира | ||||||||||||||
контактний телефон | факс | ||||||||||||||||
|
|
найменування контролюючого органу за адресою господарської одиниці
аркуш 1
Продовження додатка 1
4. Дані щодо документа на право власності або іншого документа, що дає право на розміщення об’єкта, де буде використовуватися РРО
дата укладання | / | / | № | ____________ |
строк дії з | / | / | до | / | / |
найменування або прізвище, ім'я та по батькові орендодавця
податковий номер / серія та номер паспорта* орендодавця |
5. Дані щодо РРО
модель (модифікація) РРО | ||||||||||
заводський номер | ||||||||||
версія програмного забезпечення | ||||||||||
найменування виробника (постачальника) | ||||||||||
модель зовнішнього модема** | ||||||||||
заводський номер зовнішнього модема** | ||||||||||
дата виготовлення РРО | / | / | ||||||||
фіскальний номер РРО (у разі наявності) |
6. Сфера застосування відповідно до Державного реєстру РРО
7. Дані щодо книги обліку розрахункових операцій на РРО та розрахункової книжки
серія та номер засобу контролю книги обліку розрахункових операцій | |||||||||||
кількість аркушів | |||||||||||
|
|
серія та номер засобу контролю розрахункової книжки | |||||||||||
кількість аркушів | |||||||||||
8. Дані щодо ЦСО
найменування | |||||||||||||||||||||||||||||
податковий номер / серія та номер паспорта* | |||||||||||||||||||||||||||||
договір про сервісне обслуговування РРО | |||||||||||||||||||||||||||||
№ | строк дії з | / | / | до | / | / | |||||||||||||||||||||||
9. До заяви додаються:
1. | |
2. |
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це контролюючий орган та мають відмітку в паспорті.
** Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.
аркуш 2
Продовження додатка 1
10 Спосіб отримання та/або направлення довідки про резервування фіскального номера РРО (необхідне позначити знаком «✓» або «+»)
безпосередньо в контролюючому органі | надсилання копії довідки на електронну адресу ЦСО (у разі включення ЦСО до системи подання податкових документів в електронному вигляді) (зазначити адресу електронної пошти ЦСО) | отримання копії довідки в електронному вигляді (у разі включення суб’єкта господарювання до системи подання податкових документів в електронному вигляді) (зазначити адресу електронної пошти суб’єкта господарювання) |
11 Спосіб отримання реєстраційного посвідчення РРО (необхідне позначити знаком «✓» або «+»)
безпосередньо в контролюючому органі | поштою | отримання копії електронною поштою (у разі включення суб’єкта господарювання до системи подання податкових документів в електронному вигляді) (зазначити адресу електронної пошти суб’єкта господарювання) |
12 Інформація, наведена в цій заяві та додатках до неї, є достовірною.
________________________________ | _____________ | «____» _____________ 20____ року | ||
(прізвище та ініціали) | (підпис) | |||
М. П. (за наявності) | ||||
13 Дані про розгляд цієї заяви та реєстрацію РРО
(заповнюються посадовими особами контролюючого органу)
Результати обробки цієї заяви | ||||||||||||||||||||||
| Прийнято рішення про реєстрацію РРО |
| Відмовлено в реєстрації РРО | |||||||||||||||||||
Причини відмови в реєстрації РРО | ________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||
Посадова особа контролюючого органу | ||||||||||||||||||||||
______________________________________ | ______________ | «____» ______________ 20____ року | ||||||||||||||||||||
(прізвище та ініціали) | (підпис) | |||||||||||||||||||||
Дані про реєстрацію РРО | ||||||||||||||||||||||
Фіскальний номер РРО | ||||||||||||||||||||||
Дата реєстрації РРО | «____» ______________ 20____ року | |||||||||||||||||||||
Дата видачі реєстраційного посвідчення | «____» ______________ 20____ року | |||||||||||||||||||||
Посадова особа контролюючого органу, відповідальна за внесення даних до інформаційної системи ДФС | ||||||||||||||||||||||
______________________________________ | ______________ | «____» ______________ 20____ року | ||||||||||||||||||||
(прізвище та ініціали) | (підпис) | |||||||||||||||||||||
аркуш 3