2013-12-28
715Детализация жалоб
ЖАЛОБЫ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Заведующий кафедрой
К.м.н, доцент кафедры Васильева Е.И.
Преподователь:
К.М.Н., доцент кафедры Васильева Е.И.
Прудникова Анастасия Владиславовна
Диагноз: Бронхиальная астма
КУРАТОР: студент 302 группы
педиатрического факультета
Дымбрылова Анна Дамдиновна
СОКУРАТОРЫ: Крючкова Д.С.
Ерославцева Е.Ю.
Иркутск, 2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ №2
К.м.н, доцент кафедры Васильева Е.И.
Преподователь:
К.М.Н., доцент кафедры Васильева Е.И.
Прудникова Анастасия Владиславовна
Диагноз: Бронхиальная астма
КУРАТОР: студент 302 группы
педиатрического факультета
Крючкова Диана Сергеевна
СОКУРАТОРЫ: Дымбрылова А.Д..
Ерославцева Е.Ю.
Иркутск, 2013
ФИО: Прудникова Анастасия Владиславовна
Возраст: 11 лет
Дата рождения: 10.07.2001
Адрес: г. Иркутск, Октябрьский район, ул. Красноярская 24-9
Национальность: русская
Дата и время поступления в клинику: 5.04.13 в 19:15
Направлен: госпитализирована
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, неуточненная, происхождение не установлено
Диагноз клинический:
• Основной: Бронхиальная астма атопическая, легкой степени тяжести, персистирующее течение, период обострения ДН 1-2.
• Осложнение основного: Аллергический риносинусит легкой степени тяжести, персестирующее течение.
• При поступлении: жалобы на отдышку экспираторного характера, влажный кашель, насморк.
• На момент курации: Жалоб нет
1. Система органов дыхания
Грудная клетка эмфизематозная. В ротоглотке слизистая неярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы II степени, налет отсутствует. Одышка отсутствует. ЧД 28 в мин. в покое. Перкуторный звук: чистый легочной справа, коробочный слева. Дыхание в легких ослабленное. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Шум трения плевры отсутствует.
2. Сердечнососудистая система
Боли за грудиной и в области сердца отсутствуют. Сердцебиение увеличивается при физической нагрузке, на эмоциональном фоне. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин. Одышки нет. Головные боли отсутствуют. Отёки и «мелькание мурашек» отсутствуют.
3. Система органов пищеварения
Язык влажный, с белым налетом у корня. Живот обычной формы и величины. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из под реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.Диспепсические явления отсутствуют. Стул регулярный.
4. Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное, отёки отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Масса тела снижена. Волосяной покров в норме: гипертрихоза и очагов алопеции нет. Ломкость ногтей отсутствует. Потливость периодическая (после физического напряжения). Повышение температуры тела не отмечается.
6. Нервная система
Сон ночной, спокойный; бессонница отсутствует. Настроение спокойное, ровное.
7. Система опорно-двигательного аппарата
Боли в мышцах, костях, суставах отсутствуют.
С трехлетнего возраста, после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита, преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.
Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.
Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.
В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.
