Anamnesis morbi

Детализация жалоб

ЖАЛОБЫ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заведующий кафедрой

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заведующий кафедрой

К.м.н, доцент кафедры Васильева Е.И.

Преподователь:

К.М.Н., доцент кафедры Васильева Е.И.

Прудникова Анастасия Владиславовна

Диагноз: Бронхиальная астма

КУРАТОР: студент 302 группы

педиатрического факультета

Дымбрылова Анна Дамдиновна

СОКУРАТОРЫ: Крючкова Д.С.

Ерославцева Е.Ю.

Иркутск, 2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ №2

К.м.н, доцент кафедры Васильева Е.И.

Преподователь:

К.М.Н., доцент кафедры Васильева Е.И.

Прудникова Анастасия Владиславовна

Диагноз: Бронхиальная астма

КУРАТОР: студент 302 группы

педиатрического факультета

Крючкова Диана Сергеевна

СОКУРАТОРЫ: Дымбрылова А.Д..

Ерославцева Е.Ю.

Иркутск, 2013

ФИО: Прудникова Анастасия Владиславовна

Возраст: 11 лет

Дата рождения: 10.07.2001

Адрес: г. Иркутск, Октябрьский район, ул. Красноярская 24-9

Национальность: русская

Дата и время поступления в клинику: 5.04.13 в 19:15

Направлен: госпитализирована

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, неуточненная, происхождение не установлено

Диагноз клинический:

• Основной: Бронхиальная астма атопическая, легкой степени тяжести, персистирующее течение, период обострения ДН 1-2.

• Осложнение основного: Аллергический риносинусит легкой степени тяжести, персестирующее течение.

• При поступлении: жалобы на отдышку экспираторного характера, влажный кашель, насморк.

• На момент курации: Жалоб нет

1. Система органов дыхания

Грудная клетка эмфизематозная. В ротоглотке слизистая неярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы II степени, налет отсутствует. Одышка отсутствует. ЧД 28 в мин. в покое. Перкуторный звук: чистый легочной справа, коробочный слева. Дыхание в легких ослабленное. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Шум трения плевры отсутствует.

2. Сердечнососудистая система

Боли за грудиной и в области сердца отсутствуют. Сердцебиение увеличивается при физической нагрузке, на эмоциональном фоне. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин. Одышки нет. Головные боли отсутствуют. Отёки и «мелькание мурашек» отсутствуют.

3. Система органов пищеварения

Язык влажный, с белым налетом у корня. Живот обычной формы и величины. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из под реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.Диспепсические явления отсутствуют. Стул регулярный.

4. Система органов мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное, отёки отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

5. Эндокринная система

Масса тела снижена. Волосяной покров в норме: гипертрихоза и очагов алопеции нет. Ломкость ногтей отсутствует. Потливость периодическая (после физического напряжения). Повышение температуры тела не отмечается.

6. Нервная система

Сон ночной, спокойный; бессонница отсутствует. Настроение спокойное, ровное.

7. Система опорно-двигательного аппарата

Боли в мышцах, костях, суставах отсутствуют.

С трехлетнего возраста, после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита, преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.

Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.

Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.

В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.