Прямое противодействие

Autism

anintroductiontopsychologicaltheory

 

Francesca Happé

MRC Cognitive. Development Unit

 

Psychology Press Taylor & Francis Group

HOVE AND NEW YORK

 

Франческа Аппе

 

Введение

в психологическую теорию аутизма

 

Электронное издание

 

 

Москва «Теревинф» 2016

УДК 159.923:616.895.8 ББК 56.14+88.3

А76

 

Аппе, Франческа.

А76    Введение в психологическую теорию аутизма [Электронный ресурс] / Франческа Аппе; пер. с англ. Д. В. Ермолаева – Эл. изд. – Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf: 217 с.). – М.: Теревинф, 2016. – Систем. тре-бования: Adobe Reader XI; экран 10".

ISBN 978-5-4212-0351-3

Книга известного английского ученого Франчески Аппе представляет собой обзор современных теорий аутизма. Автор анализирует концепции и основные линии исследований, в которых аутизм рассматривается на поведенческом, биологическом и когнитивном уровнях, что дает читателю возможность увидеть проблему в целом. Сложные современные идеи, многие из которых освещаются на русском языке впервые, описаны понятным и доходчивым языком.

Книга для студентов и аспирантов, изучающих аутизм в его психологическом, медицинском, логопедическом и педагогическом аспектах, а также для всех, кто заинтересован в более глубоком понимании проблемы аутизма.

УДК 159.923:616.895.8 ББК 56.14+88.3

 

 

Деривативное электронное издание на основе печатного издания: Введение в психо-логическую теорию аутизма / Франческа Аппе; пер. с англ. Д. В. Ермолаева. – М.: Теревинф, 2013.– 216 с..– ISBN 978-5-4212-0161-8

 

 

Электронное издание книги выпущено в рамках благотворительной программы «Особые люди». Программа реализуется РБОО «Центр лечебной педагогики» при поддержке Министерства экономического развития РФ.

 

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации

 

ISBN 978-5-4212-0351-3       © Francesca Happé 1994

First published 1994, reprinted 1996 and 1998 by UCL Press Reprinted 1999, 2002 and 2004 by Psychology Press Ltd © «Теревинф», оформление, 2016

5

 

 

Оглавление

 

 

Предисловие 7 I. Введение 10

II. История аутизма 18

III. Аутизм на поведенческом уровне 28

 

IV. Биологический уровень объяснения аутизма 45

 

V. Аутизм на когнитивном уровне:

понимание

психологических механизмов 54

 

VI. Аутизм на когнитивном уровне: альтернативы модели психического 75

VII. Одаренное меньшинство 97 VIII. Синдром Аспергера 121 IX. Аутизм и не аутизм 149

X. Остающиеся вопросы: взгляд в будущее 164

Предметно-именной указатель 186 Литература 192

7

 

Предисловие

 

В книге изложены современные представ-ления об аутизме. Существует множество хороших практичес-ких пособий по аутизму для родителей и учителей (Wing 1971; Howlin и Rutter 1987; Aarons и Gittens 1991; Baron-Cohen и Bolton 1993). Родители аутистов описывают свой опыт в прекрасных книгах, надолго остающихся в памяти и дающих представление о жизни и судьбе конкретных людей (например, Park 1987; Hart 1989; McDonnell 1993). Все больше самих аутистов рассказывают о своей жизни, свидетельствующей об их мужестве и таланте (например, Grandin 1984, Grandin и Scariano 1986, Miedzianik 1986, Williams 1992). Для тех же, кто интересуется вопросами теории и экспериментальных исследований, существуют моно-графии, в которых излагается точка зрения того или иного ав-тора (например, Frith 1989a, Hobson 1993a). Кроме того, есть объемные сборники статей различных авторов, в которых под-робно рассматриваются те или иные аспекты аутизма (Schopler и Mesibov 1983, 1985, 1987; Cohen и др. 1987; Dawson 1989; Baron-Cohen и др. 1993b).

Но наша книга выполняет другую задачу: она дает краткое и понятное введение в современные теории и исследования, посвященные аутизму. Я пыталась, по возможности, беспри-страстно взглянуть на проблему. Вместе с тем, я постаралась ка-ким-то образом подвести итоги этих работ и дать им оценку, что неизбежно предполагает влияние моей собственной точки зрения. Надеюсь, что моя книга заставит читателей задумать-ся и, возможно, прийти к каким-то собственным практическим выводам.

8

 

 

Хотя эта книга не является практическим руководством, надеюсь, она будет интересна родителям и педагогам, которые во многом и являются настоящими экспертами. Однако в пер-вую очередь эта книга предназначена для старшекурсников и аспирантов, занимающихся психологией или близкими специ-альностями, которым, как и мне, не дает покоя загадка аутизма.

9

 

Благодарности

 

Выражаю благодарность как аутистам — де-тям и взрослым, так и их родителям и учителям, которые много-муменя научили и показали мне, как много еще я должна узнать.

В работе мне помогали все мои коллеги из отдела когни-тивного развития. Благодарю своих учителей — John Morton, Alan Leslie и Annette Karmiloff-Smith. Однако больше всего я благодарна Uta Frith: она была великолепным учителем и на-ставником, оказывала неоценимую поддержку и ободряла. В изучении аутизма у меня не могло бы быть лучшего руководите-ля, коллеги и друга.

Neil О’Connor и Beate Hermelin впервые познакомили меня с аутистами, когда я еще была аспиранткой. Благодарю и других своих коллег, которые щедро делились своими мыслями и практи-ческими советами: Simon Baron-Cohen, Dermot Bowler, Chris Frith, Peter Hobson, Jim Russel и Marian Sigman. Написать эту книгу мне также помогали друзья, которые обсуждали со мной разные идеи и с терпением принимали мой, иногда аутистический, ин-терес к этой проблеме: Daniel, Liz, Fran, James и Caroline.

Часть материалов впервые появилась в виде учебного по-собия, изданного Бирмингемским университетом, для дистант-ного обучающего курса по аутизму. Я благодарна Tina Tilstone и членам комитета разработчиков данного курса за их помощь и советы.

Наконец, я признательна своим родным за то, что они ни-когда не отказывали мне в поддержке и ободрении.

 

Франческа Аппе

10

 

I. Введение

 

Цель этой книги — в сжатой и доступной форме познакомить вас с современными исследованиями и тео-риями, касающимися аутизма. Понятно, что она не может быть абсолютно исчерпывающей, иначе бы эта книга стала напоми-нать многочисленные «руководства», такие огромные, что их и одной рукой-то не поднимешь! Для дальнейшего знакомства со специальной литературой можно воспользоваться ссылками внутри текста, которые дают возможность найти дополнитель-ные сведения по обсуждаемой проблеме. Описания различных мнений в книге даются как можно более кратко, поскольку ав-тор надеется, что книга послужит действительно настольным справочником, в котором отражены самые различные области исследований. Она должна разжечь ваш аппетит к более глубо-кому изучению тем, касающихся аутизма, для чего и служит спи-сок литературы в конце книги.

 

 

Объяснение аутизма: уровни объяснения

 

Если бы марсианин спросил вас, что такое яблоко, вы могли бы ответить, что это фрукт или что это еда; могли бы описать его как круглое и красное, или же попытать-ся перечислить его состав — содержание витаминов, воды, са-хара и так далее. Каким будет ваш ответ, наверное, будет зави-сеть от того, какую цель, по-вашему, преследует марсианин — он

11

 

 

голоден, хочет научиться отличать яблоки от других фруктов, или же ему просто любопытно?

Точно так же разные ответы можно дать на вопрос: «Что же такое аутизм?» Ни один из них не является исчерпывающим, поскольку они отвечают на разные вопросы — вопросы, имею-щие различные цели и различный смысл. Чтобы правильно от-ветить на вопрос, мы должны решить, что именно мы хотим уз-нать. Вопросы, имеющие разный смысл, можно представить себе как различные уровни объяснения.

При изучении аутизма особенно важны три уровня: биоло-гический, когнитивный и поведенческий. Важно не смешивать эти уровни, поскольку они служат разным целям. Так, когда мы хотим найти лекарство от болезни, наверное, стоит обратить-ся к биологической сущности проблемы, если же мы ищем спо-собы коррекции, возможно, более важно проанализировать кар-тину поведения.

Для того, чтобы разобраться в уровнях объяснения таких на-рушенийразвития, как аутизм, Morton и Frith (1994) создали спе-циальную наглядную схему. Рисунок 1, взятый из Morton и Frith (1994), иллюстрирует причинно-следственные модели, состоя-щие из трех уровней объяснения, а также из связей между этими уровнями при тех или иных нарушениях.

На рисунке (a) — случай нарушения, характеризующийся одной биологической причиной (O), которая может приводить к различным последствиям на поведенческом и когнитивном уровнях. Примером нарушения такого типа может быть синдром фрагильной Х-хромосомы1; этот диагноз ставится на основании хромосомного анализа генетического материала. Однако люди с таким диагнозом различаются по своим когнитивным и поведен-ческимособенностям: у одних могут быть выраженное снижение интеллекта и избегание глазного контакта, в то время как у дру-гих — сохранный интеллект и хорошая социальная адаптация.

 

1        Синонимы: синдром ломкой Х-хромосомы, синдром Мартина-Белл, син-дром fra-X. (Здесь и далее — прим. перев.)

12 Введение

 

 

На рисунке (b) показано нарушение, имеющее множество биологических причин и различные поведенческие проявления, но один-единственный когнитивный дефект (C/). Аутизм может быть как раз одним из таких нарушений (см. гл. 5). В качестве примера можно также привести дислексию (Snowling 1987): не-сколько биологических факторов могут вызывать на когнитив-ном уровне дисфункцию фонологических механизмов, приво-дящих, в свою очередь, к различным поведенческим нарушени-ям (например, медленное чтение, орфографические ошибки, слабая слуховая память, снижение способности к воспроизве-дению ритма и звукобуквенному анализу).

На рисунке (c) — случай нарушения, характеризующегося определенным поведенческим проявлением (симптом S) и име-ющего многочисленные биологические причины и когнитив-ные дисфункции. Дефицит внимания, согласно современной диагностической схеме, может служить примером именно та-кого нарушения.

Детям с крайне высокой отвлекаемостью, независимо от того, чем она обусловлена, в целях правильного лечения и кор-рекции может быть поставлен именно такой диагноз.

 

биологический                              O      O1       O2       O1                          O2

 

 

когнитивный                      C/1       C/2                 C/           C/1       C/2

 

 

поведенческий            S1                            S2 S1         S2                            S a                     b                           c

 

Рис.1. Причинные модели Morton и Frith (1994) трех типов нарушений

 

На протяжении всей книги, чтобы не смешивать различ-ные проблемы и вопросы, я буду придерживаться принципа не-скольких уровней объяснения. В 3-й главе обсуждается диагно-

13

 

 

стика аутизма, и акцент делается на поведенческом уровне объяс-нения — поскольку аутизм сейчас выявляют на основании скорее поведенческих признаков, нежели на основании, скажем, его биологической основы. В главе 4 рассматривается биологический уровень, поскольку в настоящее время подавляющее большин-ство данных говорит в пользу биологической природы аутизма. В 5-й и 6-й главах рассматривается последний из трех уровней — когнитивный. Когнитивные теории ставят своей целью с помо-щью гипотез, касающихся психики (mind), преодолеть разрыв между поведением и биологией — между действием и мозгом. Наша книга посвящена преимущественно этому — когнитивному, уровню. Термин «когнитивный» используется здесь не в смысле «противоположный аффективному». Скорее, он вбирает в себя все аспекты работы психики, включая мышление и чувства. Этот уровень анализа может быть также назван «психологическим» уровнем, если оставить в стороне то, что психология занимает-ся также и изучением поведения.

Разделение трех уровней объяснения (биологического, ко-гнитивного, поведенческого) помогает рассуждать о многих про-блемах, связанных с аутизмом. Так, например, люди часто зада-ются вопросом: не является ли аутизм частью спектра обычно-го социального поведения — разве мы все «немного не аутичны»? Ответ на этот вопрос различен в зависимости от уровня объяс-нения. На поведенческом уровне, по крайней мере в некотором смысле, ответом может быть «да»: в некоторых ситуациях аутист может вести себя просто как застенчивый человек, а у каждого из нас встречаются какие-то стереотипные действия (напри-мер, постукивание пальцами). Однако на биологическом уров-не аутист всегда отличается от людей, не страдающих аутиз-мом, — что-то в анатомии или физиологии мозга обусловливает его особенности, что-то, чего нет у «обычных» людей. На ког-нитивном уровне (в соответствии с той теорией, которой вы придерживаетесь) аутисты также могут сильно отличаться от «обычныхлюдей», а не представлять собой просто крайний ва-риант нормы. Так, например, в основе внешне сходного пове-

14 Введение

 

 

дения аутиста и «обычного» человека могут лежать очень раз-ные мотивы. Достаточно сравнить аутиста и «обычного» бун-тующего подростка: оба могут одеваться странно и несоответ-ственно обстоятельствам, но причины этого будут различны. Точно так же трудности во взаимодействии с другими людьми у аутичных детей могут обусловливаться совершенно иными (на когнитивном уровне) причинами, нежели у просто застен-чивого человека, хотя поведенческие проявления (избегание больших групп, тревога, связанная с общением, неадекватное социальное поведение, такое как необычные формы зритель-ного контакта) могут быть очень похожими.

Вопрос о том, где начинается и заканчивается аутизм, сто-ит особенно остро, когда обсуждаются высокофункциональные аутисты. В главе 7 описываются современные исследования этой группы аутистов, а глава 8 знакомит с выделяемым в настоящее время в отдельный диагноз синдромом Аспергера, что можно рассматривать как отражение недавно возникшего интереса к наиболее адаптивной форме аутистического поведения. В гла-ве 9 обсуждаются границы аутизма в свете дифференциальной диагностики, а также практически значимая проблема оценки терапевтических и коррекционных воздействий. Наконец, в 10-й главе вновь поднимается вопрос: «Является ли аутизм ча-стью спектра нормального поведения?», снова анализируются некоторые способности и ограничения, присущие аутистам.

 

 

Объяснение аутизма:

временны´е масштабы объяснения

 

Эта книга не только пытается ответить на вопрос: «Что такое аутизм?», но также стремится объяснить при-чины иусловия его возникновения. Иными словами, речь в ней идет о теориях происхождения аутизма. Рассуждая об объяснении причин аутизма, полезно разделять не только три уровня описа-ния, нотакже три временны´х масштаба. Причины могут обсуж-даться в терминах эволюции, когда в качестве единицы анализа

15

 

 

берется ген и рассматривается воздействие естественного отбо-ра. Вторая временна´я шкала — индивидуальное развитие, когда во внимание принимается отдельный человек (или присущие ему биологические, поведенческие или когнитивные механизмы). Индивидуальное развитие характеризуется ключевыми признака-ми, такими как наличие критических периодов в развитии не-которых систем, т.е. ограниченных временны´х интервалов, ко-гда специфические воздействия вызывают определенные эф-фекты (например, импринтинг) — точно такие же воздействия на организм после этого периода не будут иметь таких последст-вий. Наконец, существуют короткие временны´е интервалы, в течение которых работает какой-то механизм — время процесса.

Два последних временны´х масштаба при рассмотрении аутизма имеют особо важное значение (см., например, гл. 6). Следующие два примера могут помочь прояснить эти различия и проиллюстрировать, что одна и та же дисфункция может иметь различные последствия в смысле нарушения развития в целом и нарушения отдельного процесса.

Давайте подумаем, какие последствия на всех трех времен-ных отрезках может иметь доступность большого количества алкоголя, выступающая в качестве причины. Представляется, что в ходе эволюции наличие в питании алкоголя будет приво-дить к отбору тех людей, кто употребляет его в небольших ко-личествах и избегает пищи, содержащей большие количества алкоголя, поскольку алкоголизм отнюдь не повышает репродук-тивные способности. На уровне развития отдельного человека алкоголь оказывает различные воздействия — в больших коли-чествах он может препятствовать физическому и психическо-му развитию плода. Кроме того, на уровне индивидуального развития потребление большего количества алкоголя может иметь отсроченные последствия во взрослом возрасте, напри-мер цирроз печени. В то же время на уровне процесса действие алкоголя обычно приятно — поэтому мы его и пьем! Однако в больших количествах он воздействует на протекание процессов, например вызывает речевые трудности («заплетается язык»),

16 Введение

 

 

и потерю равновесия. Это — непосредственные эффекты, в том смысле, что они сохраняются до тех пор, пока существует вы-зывающая их причина — высокое содержание алкоголя в крови. Эффекты же на уровне индивидуального развития могут сохра-няться даже тогда, когда человек уже бросил пить.

Другим примером трех временных уровней может быть воздействие дефицита кальция на формирование костей. В на-стоящее время считается, что уровень потребления кальция (на-рядус другими факторами) влияет на прочность костей. Однако, это утверждение верно только в масштабах индивидуального развития. Женщины, которые пьют достаточно молока в свои двадцать, будут менее склонны к развитию ломкости костей в шестьдесят и семьдесят. Вместе с тем, стакан молока сегодня никак не воспрепятствует перелому ноги завтра! Кальций не оказывает непосредственного влияния, он не действует в то же мгновение. Если вы в молодости пили достаточно молока, мо-жете не забивать себе этим голову в семьдесят — ваши кости больше не растут (роль кальция в развитии закончилась). Ин-тересно, что на эволюционном уровне остеопороз у женщин пожилого возраста, вероятно, не оказывал бы никакого влия-ния — естественный отбор никак не способствовал бы увеличе-нию числа женщин, вышедших из детородного возраста, у ко-торых сохранялись бы прочные кости, поскольку, по-видимому, это никак не влияет на их репродуктивные возможности.

Может показаться, что эти примеры далеки от тематики аутизма, однако, как мы увидим в 6-й главе, психологические те-ории аутизма часто смешивают факторы, влияющие на индиви-дуальное развитие, и факторы, влияющие на протекание крат-ковременных процессов.

 

 

Некоторые факты и вымыслы

 

Мы упомянули, что на вопрос: «Что же та-кое аутизм?», можно дать ответы на нескольких уровнях (под-робнее эта тема будет разбираться в главах 3, 4, 5 и 6). Однако

17

 

 

мы сразу можем сформулировать некоторые утверждения, ка-сающиеся того, чем аутизм не является, и опровергающие не-которые заблуждения и мифы об аутизме:

Аутизм не вызывается «холодным» стилем воспитания. Аутизм — это нарушение, имеющее биологическую природу. Аутизм — это нарушение, не ограниченное только детским

возрастом.

Аутизм — это нарушение развития, сохраняющееся в тече-ние всей жизни.

Аутизм не всегда отличают какие-то специальные или «вы-дающиеся» способности.

Аутизм может встречаться у людей с самым различным ко-эффициентом интеллекта (IQ), однако часто он сопровождает-ся общим снижением интеллекта.

Аутизм — это не просто «скорлупа», внутри которой нахо-дится «обычный» ребенок, ждущий возможности выйти наружу. Аутизм — это серьезное нарушение коммуникации, соци-

ального взаимодействия и способности к воображению.

18

 

II. История аутизма

 

«Он бродил, улыбаясь, производя стереотипные движения пальцами, скрещивая их в воздухе. Он мотал головой из сто-роны в сторону, шепча или напевая один и тот же мотив из трех нот. Он с огромным удовольствием вертел все, что попадалось ему под руку… Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и быс-тро направлялся к предметам, особенно к тем, которые можно было по-крутить… Он яростно отталкивал руку, если она попадалась на его пути, или ногу, наступившую на его кубики…»

Каннер 1943;

репринтное издание Kanner 1973: 3–5

 

Это описание пятилетнего мальчика по име-ни Дональд было сделано более 50 лет назад. Каннер видел До-нальда и описал свои наблюдения в 1938 году, они появились в его знаменитой работе «Аутистические нарушения эмоциональ-ного контакта», опубликованной в 1943 году. Сегодня врачи и пе-дагогисталкиваются с очень похожими проявлениями. За пятьде-сят лет аутизм не изменился. Но что известно о нем до 1943 года? Является ли аутизм каким-то новым заболеванием? Наверное, нет. Uta Frith (1989a) высказала мысль, что мы можем обнару-жить проявления аутизма и раньше. Она упоминает «блаженных» старой России, почитаемых за то, что они были как бы не от мира сего. Удивительная нечувствительность к боли, странное поведение, простодушие и непонимание социального контек-ста ситуации наводят на мысль, что они могли быть аутистами.

19

 

 

По-видимому, аутизм существовал всегда. Почти в каждой культуре мы можем найти предания, в которых рассказывают-ся истории о наивных или «глуповатых» людях, отличающихся странным поведением и отсутствием здравого смысла. Приво-димые ниже предания попали к нам из двух различных культур, но в обоих сюжетах присутствует тема наивного, абсолютно буквального толкования сказанного — признак, очень характер-ный для высокофункциональных аутистов (см. главы 3 и 5). Пер-вая история пришла из Индии:

 

Однажды шейх по имени Чилли страстно влюбился в одну девуш-ку и спросил у своей матери: «Как сделать, чтобы и она меня полюби-ла?». Его мать сказала: «Лучше всего сесть у ручья и, когда она придет за водой, просто бросить в нее камешек и улыбнуться».

Шейх пришел к ручью, а когда появилась девушка, он бросил в нее здоровенный булыжник и пробил ей голову. Собрались люди и хотели убить его, но когда узнали, в чем дело, решили, что он самый большой дурак на свете.

(из Folktales of India, K.Kang и D.Kang 1998)

 

Вторая история пришла с Мальты:

 

В одной деревне жил юноша по имени Гахан. Было воскресенье, и мать Гахана решила с утра сходить в церковь. Но Гахану не хотелось вста-вать в такую рань, и он сказал, что останется спать. Когда мать была уже готова идти, она зашла в комнату к Гахану.

Она сказала: «Я сейчас ухожу в церковь. Когда встанешь, если за-хочешь пойти в церковь, закрой за собой дверь и потяни ее как следует».

«Не беспокойся, мам, — ответил он. — Я не забуду».

После того, как Гахан встал, умылся, оделся и уже собирался выхо-дить из дома, он вспомнил, что ему говорила мать. Он открыл дверь, закрыл ее и потянул за ручку, да так, что выдернул дверь.

Представьте себе, как хохотали люди, когда видели, что Гахан идет по улице, таща за собой дверь. Когда он пришел к церкви, то так, с дверью, и зашел внутрь. Все, кто был в церкви, обернулись, чтобы посмотреть, что там за грохот, и увидели, что Гахан волочит за собой дверь. Им, конечно, каза-лось, что это очень весело, но бедной матери Гахана было не до смеха.

20 История аутизма

 

 

«Что же ты, в самом деле, вытворяешь?» — воскликнула она. «Все в порядке, мам, — ответил Гахан, — ты просила меня потянуть

за собой дверь, когда я буду уходить, разве нет?»

(из Folktales from Australia’s children of the world 1979)

 

Эти истории убеждают в том, что странное поведение и наивность аутистов были известны во многих культурах. Инте-ресно, что подобные герои сказок почти всегда мужчины; аутизм среди мужчин встречается более чем в два раза чаще, чем сре-ди женщин (см. гл. 4).

Почему же аутизм так долго не имел названия? Возможно, потому, что он достаточно редко встречается (см. гл 4). Возмож-но, дело в том, что часто он связан с общим снижением интел-лекта, которое было более очевидно для современников. Хотя и до Каннера описывались дети, которым сейчас бы поставили диагноз «аутизм», но Каннер впервые описал одиннадцать де-тей, страдающих очень схожими симптомами, и оценил их со-стояние как самостоятельный синдром. Что же такое «аутизм» по Каннеру?

 

 

Аутизм Лео Каннера

 

В первой работе Каннера перечисляется ряд признаков, характерных для всех детей-аутистов. Эти призна-ки включают следующее:

«Крайнее аутистическое одиночество» — дети не могли нор-мально налаживать отношения с другими людьми и выглядели совершенно счастливыми, когда оставались одни. Такое отсут-ствие реакции на других людей, добавляет Каннер, появляется очень рано, о чем свидетельствует то, что аутисты не тянутся к взрослому, когда их хотят взять на руки, и не принимают удоб-ную позу, когда их держат родители.

«Непреодолимое навязчивое стремление к постоянству» — дети очень расстраивались, когда происходили изменения в обыч-ном течении событий или обстановке. Другая дорога в школу, перестановка мебели вызывали вспышку ярости, так что ребе-

21

 

 

нок не мог успокоиться до тех пор, пока привычный порядок не восстанавливался.

«Прекрасная механическая память» — дети, которых видел Каннер, были способны запомнить огромное количество со-вершенно бесполезной информации (например, номера стра-ниц в предметном указателе энциклопедии), что совершенно не соответствовало бросающемуся в глаза резкому снижению интеллекта, проявлявшемуся во всех остальных сферах.

«Отсроченные эхолалии» —дети повторяли фразы, которые слышали, но не использовали (или с большим трудом использо-вали) речь для коммуникации. Эхолалиями, возможно, объяс-няется отмечаемое Каннером неправильное употребление ме-стоимений — дети использовали «ты», когда говорили о себе, и «я» — когда говорили о ком-то другом. Такое употребление мес-тоимений может быть результатом дословного повторения ре-плик других. Аналогичным образом аутисты задают вопрос, ко-гда хотят что-нибудь попросить (например, «Ты хочешь конфе-ту?» означает «Я хочу конфету»).

«Гиперчувствительность к сенсорным воздействиям» — Каннер за-метил, что дети, которых он наблюдал, очень бурно реагировали на определенные звуки и явления, такие как рев пылесоса, шум лифта и даже дуновение ветра. Кроме того, у некоторых были трудности с приемом пищи либо необычные пристрастия в еде. «Ограниченность репертуара спонтанной активности» — у де-

тей наблюдались стереотипные движения, реплики и интере-сы. В то же время, по наблюдениям Каннера, в своих стерео-типных действиях (например, вращая предметы или совершая какие-либо необычные телодвижения) эти дети порой проявля-ли удивительную ловкость, указывающую на высокий уровень управления своим телом.

«Хорошие когнитивные задатки» — Каннер был убежден, что необычная память и моторная ловкость, отличающие некото-рых детей, свидетельствуют о высоком интеллекте, несмотря на то, что у многих из этих детей были отмечены выраженные трудности обучения. Такое представление об интеллекте — аутич-ный ребенок может, но только если он хочет — часто разделяет-

22 История аутизма

 

 

ся родителями и педагогами. Особенно привлекает хорошая память, наводя на мысль, что если бы только ей найти практи-ческое применение, дети бы могли хорошо учиться. Мысли о хорошем интеллекте также связаны с отсутствием в большин-стве случаев аутизма каких-либо физических недостатков. В от-личие от детей с другими серьезными психическими нарушени-ями (например, с синдромом Дауна), дети с аутизмом выглядят обычно «нормальными». У своих пациентов Каннер отмечал «умное выражение лица», да и другие авторы описывали детей с аутизмом как обаятельных и вызывающих симпатию.

«Высокообразованные семьи» —Каннер отмечал, что у его паци-ентовбыли высокоинтеллектуальные родители. Однако это мо-гло быть вызвано особенностями каннеровской выборки. Родите-лей он описывает как эмоционально сдержанных, хотя в своей первой работе он был очень далек от теории психического про-исхождения аутизма. Напротив, он пишет: «Эти дети приходят в мир с врожденной неспособностью устанавливать обычные, био-логическиобусловленные эмоциональные отношения с людьми». В более поздней работе (Kanner и Eisenberg 1956) из всех этих признаков в качестве ключевых составляющих аутизма Каннер выделил только два: «Крайнее отчуждение и навязчи-вое стремление к сохранению однообразности обстановки». Другие симптомы он рассматривал либо как вторичные по от-ношению к этим двум и ими обусловливаемые (например, ослаб-ление коммуникации), либо как неспецифичные для аутизма (например, стереотипии). В третьей главе мы еще раз проана-лизируем каннеровское определение и обсудим проблему об-щих и специфических симптомов. Также будут рассматривать-

ся современные диагностические критерии.

 

 

Ганс Аспергер

 

История аутизма чем-то напоминает ожи-дание автобуса: годами — ничего, а потом — два сразу! В 1944 году, всего один год спустя после того, как Каннер опубликовал свою

23

 

 

работу, австрийский терапевт Ганс Аспергер опубликовал дис-сертацию, посвященную «аутистической психопатии» у детей. Понадобилось почти 50 лет, чтобы работа Аспергера «Die Autis-tischen Psychopathen’ im Kindesalter» вышла в английском пере-воде (Frith 1991b). Ганс Аспергер заслуживает самой высокой оценки за некоторые глубокие идеи, некоторые из которых от-сутствовали у Каннера (1943), и переоткрытие которых заняло много лет исследований. Перед тем как рассматривать эти ори-гинальные находки Аспергера, стоит упомянуть то, в чем оба автора были согласны.

Определения Каннера и Аспергера сходны во многих от-ношениях, что особенно удивительно, если вспомнить, что ни один из них не знал о новаторской работе другого. Выбор терми-на «аутистический» для описания пациентов сам по себе явля-ется необычным совпадением. Такой выбор отражает их общую убежденность в том, что социальные проблемы детей являются наиболее важным и характерным признаком этого нарушения. Термин «аутистический» пришел от Блейлера (1908), который использовал это слово (от греческого «autos», означающего «сам») для описания ухода от социальной жизни, наблюдающегося у взрослых людей, больных шизофренией. Как Каннер, так и Ас-пергер считали, что при аутизме социальный дефект является врожденным (по Каннеру), или конституциональным (по Ас-пергеру), и сохраняется на протяжении всей жизни. Кроме того, и Каннер, и Аспергер отмечали трудности со зрительным кон-тактом, стереотипные слова и движения, а также сопротивле-ние изменениям. Оба автора сообщают о часто встречающих-ся отдельных специфических интересах, нередко затрагива-ющих какие-то необычные или очень специальные темы или предметы. По-видимому, оба автора были поражены внешней привлекательностью тех детей, которых они видели. Каннер и Аспергер выделили три основных признака, по которым опи-санное ими нарушение отличается от шизофрении: положи-тельная динамика, отсутствие галлюцинаций, а также то, что эти дети, по-видимому, были больны с первых лет жизни, т.е.

24 История аутизма

 

 

снижение способностей не наступало после периода нормаль-ного функционирования. Наконец, и Каннер, и Аспергер счи-тали, что сходные черты были и у многих родителей таких де-тей — избегание социальной жизни или неприспособленность к ней, навязчивое стремление к привычному ходу вещей, а также наличие необычных интересов, исключающих всё другое.

Описания Каннера и Аспергера различаются в трех основ-ных вопросах, если, конечно, мы считаем, что они описывали один и тот же тип детей. Первое и наиболее существенное рас-хождение — языковые возможности детей. Каннер пишет, что трое из 11 детей вообще не говорили, а остальные не использо-вали ту речь, которая у них была, для коммуникации: «Что каса-етсякоммуникативных функций речи, то существенного разли-чия между восемью говорящими и тремя неговорящими детьми не было» (Kanner 1943). Несмотря на то, что способность к про-изнесению слов (что видно по точному эхолалированию) и сло-варный запас были вполне сохранны, Каннер приходит к выво-ду, что из 11 детей «Ни один... не владел речью... как средством коммуникации». В целом рисуется картина детей с выраженны-ми коммуникативными проблемами или задержкой развития речи, в семи из 11 случаев настолько серьезными, что изначаль-но была заподозрена глухота (подозрение не подтвердилось). Напротив, Аспергер писал, что бегло говорили все четыре об-следованных им ребенка (при этом подразумевалось, что это вообще характерно для большинства таких детей). Хотя у дво-их из обследуемых детей была некоторая задержка в развитии речи, овладение речью у них происходило очень быстро, и слож-но себе представить, чтобы в каком-то из этих случаев была за-подозрена глухота. На момент обследования (6–9 лет) у всех детей речь была «как у маленьких взрослых». Аспергер отмеча-ет «свободное» и «оригинальное» использование языка, а так-же пишет о том, что двое из четырех были склонны к рассказы-ванию «фантастических историй».

Описание Аспергера также расходится с каннеровским по вопросу моторных способностей и координации. Каннер (1943)

25

 

 

говорит о неуклюжести только у одного ребенка, и отмечает, что четверо детей были очень ловкими. В заключение он пи-шет: «У нескольких детей была неуклюжая походка, и они не-ловко двигались, но все они были очень способны в плане тон-кой моторики», что отражали их успехи при выполнении зада-ний с доской Сегена (ловкость здесь играет определенную роль) и то, как они могли манипулировать предметами. Аспергер, на-против, характеризует всех четверых своих пациентов как не-уклюжих, описывая их трудности не только в спорте (общая скоординированность движений), но также и в плане тонкой моторики, например при письме. Здесь мы встречаемся с общим расхождением позиций Аспергера и Каннера. Каннер считал, что у аутичных детей избирательно нарушается понимание со-циальных сторон жизни, они лучше взаимодействуют с предме-тами, чем с людьми: наряду с тем, что у всех детей было «вели-колепное осмысленное и “вдумчивое” взаимодействие с пред-метами», их «взаимодействие с людьми было совсем другим». Аспергер же полагал, что у его пациентов нарушения были вобе-их сферах: «существеннейшее отклонение при аутизме — нару-шение активного взаимодействия со средой в целом» (Asperger 1944, в переводе Frith 1991b).

Последнее расхождение в клинических описаниях Аспер-гера и Каннера — способность детей к обучению. Каннер считал, что его пациенты были наиболее успешны, когда механически заучивали схему действий, Аспергер же полагал, что его паци-енты достигали самых хороших результатов, «когда ребенок мог проявлять спонтанность», и был убежден, что у них есть склонность к абстрактному мышлению.

Как нам понять и разрешить эти противоречия? Одна из возможностей — просто пренебречь мнением Аспергера по этим трем вопросам и принять точку зрения Каннера, которая к на-стоящему времени «испытана и проверена»; выяснено, что она верна для большинства аутистов. То, что мы соглашаемся с опи-санием Каннера, — не удивительно, ведь оно все-таки в целом очерчивает то, что мы называем аутизмом. Однако становится

26 История аутизма

 

 

все более очевидным, что врачи, чьи представления об аутиз-ме ограничиваются описаниями каннеровских случаев, остав-ляют без внимания многих детей и взрослых, нуждающихся в помощи. Как указывают Wing и Gould (1979), аутизм может иметь различные проявления в зависимости от возраста и способно-стей человека, что означает, что существует множество форм поведения, возникающих в силу сходного глубинного наруше-ния (см. гл. 3). Если мы будем жестко следовать каннеровскому описанию, есть опасность не заметить, к примеру, аутиста, ко-торый больше не избегает социального взаимодействия, а, на-против, постоянно ищет его каким-то необычным образом.

Если мы решили учитывать мнение Аспергера, нам надо понять, описывал ли он других детей или таких же, но под дру-гим углом зрения, или же нам необходимо делать поправки на возрастные различия. Относительно обучения, например, мож-но считать, что и Каннер и Аспергер — правы: один и тот же ре-бенок может быть действительно очень успешен при механи-ческой отработке навыка с учителем, опираясь на свою блестя-щую память, когда он не может чего-то понять (ведь дети часто не видят внутренней логики), однако в целом он может лучше усваивать знания, свободно занимаясь тем, что ему интересно, нежели в учебной ситуации. Но достичь такого же компромис-са между позициями Аспергера и Каннера в отношении речи и моторики не так просто. Поэтому неудивительно, что, указывая на эти разногласия, многие утверждают, что Аспергер и Каннер описывали детей с разными синдромами. Вопросы, касающие-ся синдрома Аспергера и его отношения к аутизму «каннеров-ского типа», обсуждаются в восьмой главе.

 

 

Заключение

 

Итак, аутизм — относительно новый диаг-ноз, хотя само по себе нарушение существовало, наверное, все-гда. С тех пор, как синдром впервые получил свое название, о нем стало очень многое известно. Хотя сейчас принято гово-

27

 

 

рить об «опасности навешивания ярлыков» на детей и взрослых, страдающих теми или иными нарушениями, огромный прогрес в изучении аутизма за последние 50 лет был достигнут именно благодаря тому, что Каннер и Аспергер дали название проявле-ниям, характерным для группы очень необычных детей.

Многое об аутизме уже известно, но многое остается еще непонятным. В последующих главах будет рассмотрено совре-менное состояние знаний, касающихся поведенческой, биоло-гической и когнитивной сущности аутизма, а также будут обсуж-даться некоторые современные проблемы и темы будущих ис-следований.

28

 

III. Аутизм

на поведенческом уровне

 

 

Во второй главе обсуждалось, как благода-ря Лео Каннеру (1943) и Гансу Аспергеру (1943) аутизм был опи-сан и получил свое название. В то время, как и теперь, аутизм определялся на основании поведенческих признаков. По Кан-неру, необходимыми и определяющими симптомами аутизма являются «аутистическое одиночество» ребенка и «навязчивое стремление к постоянству» (Kanner и Eisenberg 1956). Хотя пер-вые каннеровские описания очень красноречивы, и сегодня ка-жется, что многие дети с аутизмом в точности соответствуют нарисованной им картине, по мере того, как об аутизме стано-вилось известно все больше и больше, диагностические крите-рии претерпели некоторые изменения.

 

Необходимые и достаточные признаки

 

Когда мы спрашиваем, каковы определяю-щие признаки какого-то нарушения, мы, по сути, задаем вопрос о симптомах, необходимых и достаточных для постановки ди-агноза. У любого нарушения есть основные признаки, наличие которых дает возможность поставить диагноз. Однако встреча-ются еще и необязательные признаки, которые у пациента мо-гут наличествовать, а могут и отсутствовать. Основные призна-ки должны быть достаточны для постановки диагноза и давать возможность отличить данное нарушение от всех других.

29

 

 

Поскольку первоначальные взгляды Каннера были основа-ны на наблюдениях за ограниченным количеством детей, на-правленных в его клинику, естественно, в его описание вошли многие необязательные и даже не связанные с аутизмом при-знаки (например, социальное происхождение). Успех исследо-вания природы и причин аутизма связан с обращением к мно-гочисленным клиническим и эпидемиологическим данным, по-зволившим исключить те симптомы, которые, присутствуя у некоторых детей с аутизмом, не являются симптомами аутизма как такового. Без такой «чистки» попытки объяснить аутизм вряд ли были бы успешными, поскольку исследователи трати-ли бы время, пытаясь дать объяснение случайным и не специ-фичным для аутизма симптомам. К сожалению, в прошлом по-добные случайные признаки порой рассматривались как важ-нейшие симптомы и даже причины аутизма, в результате чего исследования шли по ложному пути. Примером тому может слу-жить «гипотеза сверхизбирательности», предложенная Lovaas и др. (1971), согласно которой причина аутизма — сферхсфоку-сированное внимание. Эта многообещающая теория пошатну-лась, когда было обнаружено, что трудности распределения вни-мания между различными аспектами окружающей обстановки встречаются при задержке психического развития в целом и не специфичны именно для аутизма.

Обзоры эпидемиологических работ заставляют сделать вывод, что многие симптомы, которые встречаются у аутистов, не специфичны для аутизма. Так, например, L.Wing и J.Wing (1971) нашли, что хотя более 80% из обследованных ими аути-стов предпочитали проксимальные ощущения (запахи, вкусы, прикосновения), такие же пристрастия были выявлены у 87% детей с частичной потерей зрения и слуха, у 47% пациентов с синдромом Дауна и у 28% обычных детей. Поскольку такие про-явления, как трудности обучения, стереотипии и отставание когнитивного развития, можно встретить и у неаутичных де-тей, они не могут быть первичными и достаточными причина-ми аутизма. Желая выделить признаки, характерные и специ-

30 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

фичные именно для аутизма, обычно исследователи проводят сравнение аутистов с контрольной группой, состоящей из де-тей или взрослых с такой же степенью задержки когнитивно-го развития, но не страдающих аутизмом. Уравнивание групп по IQ и умственному возрасту1 дает уверенность, что отличие групп обусловлено аутизмом, а не задержкой когнитивного раз-вития, встречающейся в ¾ случаев аутизма (см. гл. 4).

 

 

Аутистическийспектр

 

Первоначальное описание Каннера было со временем изменено, по мере того как выяснялось, что одно и то же нарушение может проявляться по-разному. Так, несмот-ря на то, что некоторые аутичные дети действительно избегают социального взаимодействия, как это было у каннеровских паци-ентов, другие просто пассивны или даже могут проявлять актив-ность в социальном взаимодействии, но каким-то своеобразным образом (Wing и Gould 1979). Было замечено, что клиническая картина аутизма варьирует как между различными людьми, так и у одного и того же человека, в зависимости от интеллектуаль-ных способностей и возраста. Поскольку проявления аутизма столь разнообразны, Wing (1988) ввела понятие «аутистичес-кий спектр», чтобы зафиксировать идею о том, что одно и то же нарушение может проявляться различным образом.

 

1        Умственный возраст (mental age — MA) — балл, соответствующий воз-расту; оценка психического развития, получаемая с помощью тестов интеллекта и тестов достижений, отражает тот возраст, которому со-ответствуют полученные результаты выполнения заданий. Отмечает-ся, что в течение одного года MA может значительно изменяться, а к началу подросткового возраста эта характеристика вообще становит-ся бессмысленной; более того, у двух детей с одинаковым MA может быть весьма различная школьная успеваемость, что подразумевает необходимость дополнительной информации для получения представ-ления о когнитивном развитии ребенка. Изначально IQ рассчитывался как отношение умственного возраста к хронологическому, умножен-ное на 100.

31

 

Аутизм — верно ли, что это синдром?

 

С диагностикой на поведенческом уровне связана существенная проблема: совместное появление несколь-ких поведенческих особенностей может быть просто случайно-стью. Тогда говорить об аутизме как о синдроме (т.е. паттерне симптомов, образующих единое целое) — неправомерно. В этом случае аутизм следует рассматривать как досадное сочетание нарушений, не имеющих какой-то общей причины (точно так же, как другой ребенок в силу случайного совпадения может быть дальтоником, долговязым и рыжим). Основательная рабо-та, посвященная именно этому вопросу, была выполнена Wing и Gould (1979), которые провели эпидемиологическое исследо-вание всех детей, живущих в Камберуэлле — районе Южного Лондона. Из всех детей в возрасте до 15 лет (35000 человек) об-следование прошли те, кто обращался в социальные, медицин-ские и образовательные службы (всего 914 человек). Из этой группы были отобраны дети, у которых имелись трудности обу-чения или одна из следующих особенностей: нарушение взаи-модействия, вербальные или невербальные нарушения языко-вых функций, стереотипные формы поведения.

В результате такого обследования была выделена группа из 132 детей в возрасте от 2 до 18 лет (на момент обследова-ния), все они были прикреплены к специальным школам. Все дети прошли медицинское и психологическое тестирование, с их родителями было проведено стандартизированное интер-вью на основе Бланка нарушений, поведенческих проблем и уровня способностей (Handicap, Behaviour and Skills Schedule; Wing и Gould 1978). Группа по характеру социального поведе-ния была разделена на подгруппы: одна — из 58 детей, у кото-рых социальное взаимодействие соответствовало их умствен-ному возрасту, и другая — из 74 детей с нарушениями социаль-ного поведения (поведение 17 детей характеризовалось теми особенностями, которые Kanner и Eisenberg (1956) рассматри-вали как критерии аутизма,— социальная изоляция и стремле-

32 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

ние к постоянству). Подгруппы не различались по возрасту, но мальчиков в подгруппе детей с нарушениями социального по-ведения было больше по сравнению с подгруппой детей без та-ких нарушений. Кроме того, подгруппы значительно различа-лись в плане коммуникации и игры: 90% детей с нарушениями взаимодействия (по сравнению с 50% детей без нарушений со-циального поведения) во время обследования или вообще не говорили, либо эхолалировали, у 97% детей с нарушением взаи-модействия (по сравнению с 24% детей без нарушений социаль-ного поведения) символическая игра1 либо отсутствовала, либо имела характер стереотипа. В группе детей с нормальным раз-витием социального поведения символическая игра была у всех, за исключением тех, чей уровень понимания речи был ниже 20-месячного возраста (умственный возраст, до которого просто не приходится ждать какой-либо символизации, поскольку спо-собность к замещению объекта у обычных детей появляется только на втором году жизни). У детей же с нарушениями соци-ального поведения, напротив, даже если развитие понимания речи было выше 20-месячного уровня, коммуникация и симво-лическая игра были обедненными. Wing и Gould (1978: 25) при-шли к выводу, что «у всех детей с нарушением социального вза-имодействия имеются стереотипные формы поведения, почти у всех искажены или отсутствуют символическая игра и речь. Таким образом, исследование показало наличие взаимосвязи между этими видами нарушений». Когда дети Камберуэлла дели-лись на группы не по характеру социального взаимодействия, а в зависимости от типа игры, такая корреляция также имела место (Wing и др. 1977).

Корреляция между нарушениями социального взаимодей-ствия, коммуникации и способности к воображению также бы-ла выявлена в группе из 761 взрослого пациента психиатричес-кой клиники (Shat и др. 1982). Отклонения в речи были выяв-

 

1        Символическая игра — игра, где реальные предметы выступают в роли других предметов (например, спичечный коробок — в роли машины).

33

 

 

лены у 75% пациентов с нарушениями социального поведения, в то время как у пациентов, чье социальное поведение соответ-ствовало их умственному возрасту, нарушения речи и воображе-ния имелись только в 14% случаев. Символическая активность (интерес к книгам и фильмам, игра, соответствующая умствен-ному возрасту) отсутствовала у 73% пациентов с нарушениями социального взаимодействия, в то время как у социально-со-хранных пациентов — только в 8% случаев. Таким образом, по-видимому, нарушения социальных представлений, коммуника-ции и воображения взаимосвязаны, и их одновременное появ-ление у людей с аутизмом нельзя рассматривать как простую случайность.

 

 

Триаданарушений

 

Проблемы в сферах социализации, комму-никации и воображения достаточны и необходимы для описа-ния поведенческих проявлений, характерных и типичных для аутизма. У аутистов может полностью отсутствовать речь и же-сты; у них могут быть только эхолалии или же беглая речь, ко-торой они пользуются особым образом; но все это можно рас-сматривать как проявления нарушения коммуникации. Аутич-ный ребенок может крутить колесики у игрушечной машинки вместо того, чтобы разыгрывать сцены парковки или мойки машины, в то время как взрослый аутист может проявлять по-вышенный интерес к телефонным справочникам вместо того, чтобы смотреть мыльные оперы по телевизору или читать ро-маны; за обеими этими картинами поведения лежит снижение воображения. Точно так же аутист может активно или пассив-но избегать ситуаций взаимодействия с другими людьми, или, напротив, донимать людей своими вопросами и монологами; все эти формы поведения свидетельствуют об отсутствии ка-ких-либо социальных представлений (Wing 1988).

Наряду с этими ключевыми признаками, характерными для всех детей и взрослых с аутизмом, существует множество

34 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

других проявлений, частых, но не характерных для всех аутистов без исключения. К ним относится поразительная разница в ре-зультатах при выполнении тестов интеллекта, когда невербаль-ные задачи (например, головоломки-пазлы) решаются гораздо лучше вербальных (Lockyer и Rutter 1970). Приблизительно 1 из 10 аутистов обладает так называемыми особыми способностя-ми (savant ability), которые в значительной степени определя-ют его суммарный IQ. Это могут быть музыкальные способно-сти, умение рисовать или считать в уме (Rimland 1978; Rimland и Hill 1984). Для многих аутистов характерны стереотипные движения, такие, как раскачивание, ходьба на цыпочках, взма-хи руками или перебирание пальцами у себя перед глазами. Та-кие формы самостимуляции, которые также иногда включают в себя самоагрессию, можно встретить и при других, неаутис-тических, психических нарушениях. Более специфично имен-но для аутизма отмечавшееся Каннером «стремление к поддер-жанию постоянства», которое может проявляться по-разному — от одевания каждый день одной и той же одежды до неизмен-ного распорядка дня и расположения предметов, которые за-прещается нарушать и родителям, и педагогам. В целом эти про-явления, неотносящиеся к сфере социального взаимодействия, остаются мало понятными, хотя в 10-й главе и обсуждается одна предварительная гипотеза, пытающаяся объяснить эти стран-ные проявления аутизма.

 

 

Диагностика

 

На сегодняшний день основу диагностики аутизма составляют три ключевых признака, известные как три-ада Лоры Винг (Rutter и Schopler 1987). Диагностика аутизма с применением обеих основных диагностических схем, исполь-зуемых в современной практике (Diagnostic and statistic manual of mental disorders, третий пересмотр — DSM-III-R, American Psychiatric Association 1987, и International classification of diseases, десятый пересмотр — ICD-10, World Health Organization 1990), опирает-

35

 

 

ся на оценку трех ключевых нарушений, охватываемых триа-дой Лоры Винг:

— качественное ухудшение в сфере социального взаимо-действия;

— качественное ухудшение в сфере вербальной и невер-бальной коммуникации и в сфере воображения;

— крайне ограниченный репертуар видов активности и ин-тересов.

Полный список диагностических критериев аутизма, при-водимых в DSM-III-R, можно посмотреть в табл. 1.

Триада нарушений социализации, коммуникации и вооб-ражения образует основу для исследований в области аутизма, поскольку она очерчивает проблемы и вопросы, которые нуж-даются в объяснении и решении. Таким образом, психологичес-кая теория аутизма должна, как минимум, объяснять сочетание этих трех видов нарушений (см. гл. 5 и 6).

 

Табл.1. Диагностические критерии аутизма, согласно DSM-III-R

 

 

Необходимо наличие по крайней мере 8 из 16 признаков, включая не менее двух признаков из раздела А, не менее одного признака из раздела В и одного из раздела С (критерий учиты-вается, только если поведение является отклоняющимся с учетом общего уров-ня развития пациента). В разделах A (примеры в скобках) и B (пункты списка) ранжирование проведено так: первыми указываются те, кото-рые относятся больше к детям младшего возраста или с наиболее выра-женныминарушениями, а далее следуют относящиеся к старшим детям и детям с менее выраженными проявлениями данного расстройства.

 

А.   Качественныенарушениясоциальноговзаимодействия,проявляющи-есяследующимобразом:

1.   Явно недостаточное осознание существования других людей и их чувств (например, обращение с человеком как с мебелью; иг-норирование страдания другого человека; очевидное отсутствие представления о необходимости личного пространства).

36 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

2.   Отсутствие или искаженный поиск утешения в момент страда-ния (ребенок не приходит за утешением, даже если он болен, ударился или устал; ищет успокоения стереотипным образом, например каждый раз, когда ударится, повторяет: «Улыбайся, улыбайся, улыбайся»).

3.   Отсутствие или нарушение подражания (например, не машет ру-кой в ответ на прощальный жест взрослого; не подражает дей-ствиям матери, работающей по дому; механическая имитация действий других вне контекста)

4.   Отсутствие или нарушение игры с партнерами (например, ребе-нок избегает участия в простых играх; предпочитает играть в одиночестве; привлекает других детей к игре только в качестве «механических средств»).

5.   Выраженное нарушение способности устанавливать дружеские связи (т.е. отсутствует интерес к установлению дружеских свя-зей; несмотря на заинтересованность в установлении дружеских связей, ребенок демонстрирует недостаточное понимание норм социального взаимодействия, например читает другому ребен-ку телефонную книгу).

 

В.   Качественныенарушениявербальнойиневербальнойкоммуникации,атакжевоображения,чтопроявляетсяследующимобразом:

1.   Отсутствие таких форм коммуникации, как лепет, жестикуляция, мимика, речевое общение.

2.   Значительные нарушения невербальных аспектов коммуника-ции, таких как зрительный контакт, мимическая экспрессия, по-за, жесты, служащие для установления социального взаимодей-ствия и изменения его стиля (например, избегает прикоснове-ний, напрягается, застывает, когда его обнимают или берут на руки, не смотрит на партнера, не улыбается при взаимодействии с людьми, не здоровается с родителями и гостями, смотрит в одну точку в ситуациях социального взаимодействия).

3.   Отсутствие воображения, например изображения в игре взрос-лых, сказочных персонажей или животных; слабость интереса к рассказам о вымышленных событиях.

4.  Выраженные речевые нарушения, затрагивающие громкость ре-чи, высоту, употребление ударений, частоту, ритм и интонацию

37

 

 

(например, монотонность, вопросительный тон речи, «пискля-вый» голос).

5.   Выраженные нарушения формы и содержания речи, включая стереотипии и повторы (например, непосредственные эхола-лии или механическое повторение телевизионной рекламы); ис-пользование местоимения «ты» вместо «я» (например, «Ты хо-чешь печенье?» означает «Я хочу печенье»); особое использова-ние слов и выражений (например, «Иди на зеленые карусели» означает «Я хочу пойти покачаться»); частые неуместные заме-чания (например, ребенок начинает говорить о расписании дви-жения поездов во время разговора о спорте).

6.   Значительные нарушения способности вступать в беседу и под-держивать разговор с другими людьми, несмотря на наличие нор-мальнойречи (например, ребенок произносит бесконечные мо-нологи на какую-либо тему, не замечая реплик окружающих).

 

С.   Существенноограниченныйспектрдеятельностииинтересов,чтопроявляетсяследующимобразом:

1.   Стереотипные движения: например ребенок трясет или крутит руками, кружится, бьется головой о стену или мебель, соверша-ет сложные движения всем телом.

2.   Стойкий интерес к отдельным сторонам предметов (например, обнюхивание или облизывание предметов, постоянное ощупы-вание различных поверхностей, вращение колес игрушечной машинки) или пристрастие к необычным предметам (например, ребенок постоянно ходит с веревочкой).

3.   Выраженное волнение при любых переменах в окружающем ми-ре, например когда вазу, стоящую в комнате, убирают с ее обыч-ного места.

4.   Необоснованная привязанность к точному следованию опреде-ленным правилам: например ребенок настаивает, чтобы родите-ли всегда ходили с ним в магазин одним и тем же путем.

5.   Значительно ограниченный круг интересов и занятий с преобла-данием одного узкого интереса: например ребенок интересуется только обведением различных рисунков, собиранием метеороло-гических сводок или воображает себя сказочным героем.

38 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

D.Нарушенияпроявляютсявмладенчествеилираннемдетстве.

Особо отмечается, если начало заболевания относится к детско-му возрасту (после 36 месяцев).

 

Источник: American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3-е издание, пересмотренное (DSM-III-R), Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.

 

 

Ранниепроявленияаутизма

 

С какого возраста может быть поставлен ди-агноз «аутизм»? В настоящее время достоверный диагноз редко ставится раньше 3–4 лет. В основном это связано с тем, что те формы поведения, которые нарушаются при аутизме (согласно приведенным выше диагностическим критериям), у обычных детей еще не сформированы. Тем не менее в последние годы все больше возрастает интерес к возможности выявления до-стоверных признаков аутизма в раннем возрасте. Поиску самых первых признаков аутизма, которые позволили бы выявлять группу риска, способствуют два фактора. Врачи-практики про-являют заинтересованность в ранней диагностике в надежде, что терапевтическое вмешательство на самых ранних этапах может оказаться более эффективным. Однако до сих пор совер-шенно не ясно, каким же должно быть это терапевтическое вме-шательство. С теоретической точки зрения ранняя диагностика аутизма интересна в связи с выявлением природы первичного дефекта и причинно-следственных закономерностей на протя-жении развития (см. гл. 6) — например, снижение способности к подражанию является причиной или следствием нарушения социального взаимодействия? Хотя многие исследователи, вклю-чая Каннера и Аспергера, считали, что аутизм возникает с само-го рождения, это, конечно, не означает, что проявления аутизма также должны возникать сразу после рождения. Многие врож-денные конституциональные особенности ребенка не проявля-ются в младенческом возрасте, нужно время для их созревания

39

 

 

и развития (например, врожденно «запрограммированные» гор-мональные изменения в подростковом возрасте).

Существует два типа исследований ранних признаков рас-стройства — ретроспективные и прогностические. Ретроспектив-ные исследования обращены в прошлое, рассматривают опре-деленную популяцию и анализируют истории развития людей из этой популяции. Такие исследования подвержены критике, поскольку на воспоминания очевидцев могут влиять какие-то последующие события — например, слишком радужные воспо-минания о том, как было раньше, могут не соответствовать дей-ствительности. Чтобы избежать таких непреднамеренных иска-жений событий, исследователи могут обратиться к документам, написанным в тот или иной момент развития ребенка, напри-мер к записям в медицинской карте или школьным отчетам. Эти записи не могут быть искажены последующими событиями, однако в них может содержаться очень мало информации или же она может касаться вопросов, которые совершенно не инте-ресуют исследователя. В прогностических исследованиях исследо-ватель сам решает, какую форму поведения он будет анализиро-вать, и при этом освобождается от искажения, свойственного ретроспективным исследованиям. Однако, если исследователя ин-тересует какое-то редкое нарушение, может понадобиться огром-ная исходная выборка, чтобы с уверенностью сказать, что у де-тей с определенными особенностями впоследствии разовьется то или иное нарушение.

Ранние признаки аутизма полезны только в том случае, ес-ли они специфичны именно для аутизма и встречаются у всех аутистов. Выявление признаков, которые также встречаются у многих неаутичных детей (например, нелюбовь к переменам), довольно бессмысленно — использование их в качестве диагно-стических критериев приведет к росту числа «ложных тревог», к приклеиванию ярлыков обычным здоровым детям. Вместе с тем выявление признаков, которые встречаются только у неко-торых аутистов (например, избегание прикосновений), также бессмысленно —это приведет к большому количеству пропусков,

40 Аутизм на поведенческом уровне

 

 

когда аутизм будет оставаться незамеченным. Хотя родители многих аутистов говорят, что они с первых месяцев стали подо-зревать, что что-то не так, у этих под