2018-03-09
97
Фамилия, имя, отчествостудента ____________________________________________________________________________________________________________________
Направление обучения____________________________________________________Уровень (специалист/бакалавриат/магистратура)_______________________ Курс ___
Контактный телефон, эл. почта: ______________________________________________________________________ Дата рождения: __________________ (ДД.ММ.ГГГГ)
Внимание! Учет и оценка достижений осуществляется в соответствии с критериями, утвержденными для конкретной группы образовательных программ,по возникающим вопросам обращайтесь к заместителям начальника Управления по работе с молодежью по направлениям
| № | Описание критерия | Наличие достижений Да (указать какие, приложить подтверждающие документы, пронумеровать документы и указать номер)/Нет |
| 1 (7а) | Получение студентом в течение не менее двух следующих друг за другом промежуточных аттестаций,непосредственно предшествующих назначению государственной академической стипендии в повышенном размере (далее – ПГАС), только оценок «отлично». | Да/Нет {приложить копии подтверждающих документов} |
| 2 (7б) | Получение студентом в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты проектной деятельности и (или) опытно-конструкторской работы. | 1. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 3 (7в) | Признание студента победителем или призероммеждународной, всероссийской, ведомственной или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и(или) иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС. | 1. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 4 (8а) | Получение студентом в течение года,непосредственно предшествующего назначению ПГАС: · награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой студентом; · документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); · гранта на выполнение научно-исследовательской работы. | 1.Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения ИЛИтип(патент / свидетельство), серия и номер документа, дата удостоверения праваИЛИназвание НИР, выполняемой по гранту,название органа(организации, проч.), выдавшего грант,номер договора(иного документа о получении гранта), дата получения гранта (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; П-ль/П-р; Лично/Коллектив; Собств. Грант/Исп. гранта) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2.Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения ИЛИтип(патент, свидетельство), серия и номер документа, дата удостоверения праваИЛИназвание НИР, выполняемой по гранту,название органа(организации, проч.), выдавшего грант,номер договора(иного документа о получении гранта), дата получения гранта (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; П-ль/П-р; Лично/Коллектив; Собств. Грант/Исп. гранта) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 5 (8б) | Наличие публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном, региональном издании и (или)в издании федеральной государственной образовательной организации высшего образованияи (или) иной организации в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС. | 1.Название сборника (журнала, проч.), название публикации, дата публикации (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Ин.яз./Рус. яз.; Ав-р/Соа-р; Публ-я/Тезисы или НТ; ЗИ/ММК/РИ; Scopus/WoS/ВАК/РИНЦ/Не инд.; Q1/Q2/Q3/Q4/Иное; СДнСК/БДнСК; УД/СД) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2.Название сборника (журнала, проч.), название публикации, дата публикации (Пункт XПриложения № X) (ДСПО/ДнСПО; Ин.яз./Рус. яз.; Ав-р/Соа-р; Публ-я/Тезисы или НТ; ЗИ/ММК/РИ; Scopus/WoS/ВАК/РИНЦ/Не инд.; Q1/Q2/Q3/Q4/Иное; СДнСК/БДнСК; УД/СД) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 6 (9а) | Систематическое участиестудента в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, в проведении (обеспечении проведения) общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного и (или)общественно полезного характера, организуемой федеральной государственной образовательной организацией высшего образования или с её участием, подтверждаемое документально. | 1.Название мероприятия, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (*статус участия*; *тип деятельности*; *ур-нь*; Очн. тур/Заочн. тур; ДСПО/ДнСПО; студ./школ.) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2.Название мероприятия, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (*статус участия*; *тип деятельности*; *ур-нь*) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 7 (9б) | Систематическое участиестудента в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий и (или) общественной жизнифедеральной государственной образовательной организации высшего образования, подтверждаемое документально. | 1.Название информационного ресурса (коллектива, проч.), дата (или период) деятельности (публикации, проч.) (Пункт XПриложения № X) (*тип деятельности*; *статус участия*) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2.Название информационного ресурса (коллектива, проч.), дата (или период) деятельности (публикации, проч.) (Пункт XПриложения № X) (*тип деятельности*; *статус участия*) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 8 (10а) | Получение студентом в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой федеральной государственной образовательной организацией высшего образованияи (или) иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и (или)иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного и (или) регионального мероприятия, подтверждаемое документально. | 1. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 9 (10б) | Публичное представление студентом в течение года, непосредственно предшествующего назначению ПГАС, созданного им произведения литературы и (или) искусства (литературного произведения, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числеввиде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и (или) другим наукам, а также другого произведения), подтверждаемое документально. | 1. Описание произведения, дата (или период)публичного представления (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Описание произведения, дата (или период) публичного представления (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 10 (10в) | Систематическое участие студента в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и (или) иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности, подтверждаемое документально. | !!! СМ. ПУНКТ 4.7 РЕКОМЕНДАЦИЙ СТУДСОВЕТА ПМ-ПУ!!! |
| 11 (11а) | Получение студентом в течение года,непосредственно предшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных и (или) региональных мероприятий, проводимых федеральной государственной образовательной организацией высшего образованияи (или) иной организацией. | 1. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Название конкурса (или иного мероприятия), занятое место, дата (или период) проведения (Пункт XПриложения № X) (Очн./Заочн.; *ур-нь*; П-ль/П-р; Лично/Коллектив) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 12 (11б) | Систематическое участиестудента в течение года, непосредственнопредшествующего назначению ПГАС, в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях, подтверждаемое документально. | 1. Название мероприятия,дата (или период) проведения ИЛИ вид спорта (для сборников СПбГУ) (Пункт XПриложения № X) (Капитан/Член; *уровень*) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} 2. Название мероприятия, дата (или период) проведения ИЛИ вид спорта (для сборников СПбГУ) (Пункт XПриложения № X) (Капитан/Член; *уровень*) (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
| 13 (11в) | Выполнение нормативов и требований золотого знака отличия «ВФСК ГТО» соответствующей возрастной группы на дату назначения ПГАС. | Да/Нет (Xбаллов) {приложить копии подтверждающих документов} |
Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю.Все достижения (кроме п.7а), указанные в анкете, должны быть подтверждены документально.
Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу органам студенческого самоуправления (членам студенческих советов(советов обучающихся) СПбГУ, Профсоюзной организации студентов и аспирантов СПбГУи иным членам комиссий по проверке заявлений-анкет в соответствующем семестре, сформированных в установленном в СПбГУ порядке). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.
Настоящим проинформирован о том, что в случае, если подлинность представленных мною документов не будет подтверждена выдавшими их организациями, я буду отчислен из Санкт-Петербургского государственного университета в соответствии с подпунктом «з» пункта 51 Устава СПбГУ за представление поддельных документов и (или) справок при прохождении обучения.
«_____»_______________ 2018г. Подпись студента: ____________________________
