Тема № 4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

 «Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

 А.В. Ягода

«___» _____________ 2013 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

 

 

ТЕМА №4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКРАДА

ЗАНЯТИЕ №1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕКОРОНАРОГЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА

 

 

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

 «___» _____________ 2013

Протокол №___

 

Методическая разработка составлена

Боевой О.И.

 

 

г. Ставрополь, 2013

Тема № 4. Дифференциальная диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение некоронарогенных заболеваний миокарда

Учебные вопросы занятия:

- этиология, патогенез и классификация миокардитов;

- клиника, диагностика миокардитов, дифференциальный диагноз;

- лечение миокардитов. Течение и осложнения;

- этиология, патогенез и классификация кардиомиопатий;

- клиника, диагностика кардиомиопатий. Дифференциальный диагноз;

- лечение кардиомиопатий. Течение и осложнения.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- этиология, патогенез и классификация миокардитов;

- клиника, диагностика миокардитов. Дифференциальный диагноз;

- лечение миокардитов. Течение и осложнения;

- этиология, патогенез и классификация кардиомиопатий;

- клиника, диагностика кардиомиопатий. Дифференциальный диагноз;

- лечение кардиомиопатий. Течение и осложнения.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- диспансеризация и экспертиза трудоспособности при миокардитах и кардиомиопатиях;

- показания к хирургическому лечению при кардиомиопатиях;

- миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани.

 

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- очаговые миокардиты;

- диффузные миокардиты;

- первичная дилатационная кардиомиопатия;

- первичная гипертрофическая кардиомиопатия;

- первичная рестриктивная кардиомиопатия.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение № 2 ГУЗ СКККД.

 

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм грудной полости;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы эхокардиограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

 

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных форм миокардита и первичных кардиомиопатий, изучить дифференциально-диагностические признаки миокардитов и первичных кардиомиопатий, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

 

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм миокардита и первичных кардиомиопатий;

- алгоритм дифференциальной диагностики миокардита и первичных кардиомиопатий;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом) при миокардите;

- основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне миокардита (сердечная астма, отек легких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков).

 

УМЕТЬ:

- составить программу обследования больных миокардитами и первичными кардиомиопатиями;

- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки миокардита и первичных кардиомиопатий;

- установить и обосновать клинический диагноз миокардита и первичных кардиомиопатий;

- расшифровать ЭКГ в 12 отведениях больных миокардитом и первичной кардиомиопатией с выявлением нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков воспалительного процесса в миокарде желудочков и предсердий;

- оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) при миокардитах и первичных кардиомиопатиях;

- составить план обследования больного с миокардитом и первичной кардиомиопатией.

 

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации сердца и сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного миокардитом и первичной кардиомиопатией;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) миокардита и первичной кардиомиопатии.

 

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики миокардита и первичной кардиомиопатии;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больных миокардитом и первичными кардиомиопатиями с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления миокардита и первичных кардиомиопатий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики миокардита; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение миокардита;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

- о диспансеризации и экспертизе трудоспособности при миокардитах и кардиомиопатиях;

- о показаниях к хирургическому лечению при кардиомиопатиях.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

- патологическая физиология: гемодинамика сердца при миокардитах и первичных кардиомиопатиях, механизмы компенсации и декомпенсации;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

- фармакология: антибактериальные лекарственные средства, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, кардиометаболические лекарственные средства.

 
Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

3. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

4. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса)

Миокардиты вместе с первичными и вторичными кардиомиопатиями объединены в группу некоронарогенных заболеваний миокарда, на долю которых приходится 7-9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Миокардиты

Миокардит представляет собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях.

Наиболее частыми причинами миокардитов являются инфекции (инфекционные или инфекционно-токсические миокардиты). Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются вирусы, в первую очередь, энтеровирусы Коксаки типа В. Важную роль в возникновении инфекционных миокардитов отводят также цитомегаловирусам, аденовирусам, вирусам гриппа, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и др. Наиболее известными из бактериальных инфекционно-токсических миокардитов являются дифтерийный (летальность — до 50–60%) и скарлатинозный миокардиты.

Вторая группа причин, вызывающих так называемые аллергические (иммунопатологические) миокардиты, объединяет различные заболевания и синдромы, в основе которых лежат аллергические или иммунопатологические реакции, в том числе на применение лекарственных препаратов, сывороток, при системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме, синдроме Лайелла, ожогах, трансплантациях сердца и др.

К этой же группе причин миокардитов относятся иммунопатологические (аутоиммунные) процессы, которые развиваются в результате перенесенной в прошлом инфекции, например вирусной инфекции Коксаки типа В. Как правило, на этой стадии заболевания присутствия вирусных частиц в кардиомиоцитах и интерстициальной ткани обнаружить не удается. Отсутствуют также внесердечные проявления инфекции. В этих случаях основное значение в возникновении воспаления сердечной мышцы имеет клеточный и гуморальный иммунный ответ, “запущенный” инфекционным агентом, при котором миокард инфильтрируется Т-лимфоцитами, IgG, аутоиммунными антителами, комплементом и другими агрессивными иммунными факторами, повреждающими кардиомиоциты. В этих случаях речь может идти о так называемых инфекционно-аллергических миокардитах, которые нередко представляют собой лишь дальнейшую стадию повреждения сердечной мышцы инфекционным агентом.

Наконец, к третьей группе причин миокардитов относятся заболевания и патологические состояния, для которых характерно прямое токсическое воздействие на миокард различных химических и биологически активных веществ (тиреотоксикоз, уремия, алкоголь и др.), вызывающее иммунное воспаление сердечной мышцы с признаками реакции гиперчувствительности замедленного типа. Миокардиты, обусловленные этими причинами, принято называть токсико-аллергическими миокардитами.

Таблица 1