Типы дыхательной недостаточности

Таблица 8

Типы дыхательной недостаточности	Изменения сопрограммы	Спирографические кривые
Рестриктивный	1. Снижение ЖЕЛ 2. Незначительное снижение ОФВ1, МВЛ 3. Тест Тиффно в норме или увеличен
Обструктивный	1. ЖЕЛ в норме или незначительно снижена 2. Снижение ОФВ1, МВЛ 3. Снижение теста Тиффно
Смешанный	Все показатели вентиляции (ЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени

Таблица 9 Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)

Показатели	I степень	II степень	III степень
ЧД в 1 мин	до 24	24-28	более 28
ЖЕЛ в % ДЖЕЛ	до 70	69-50	менее 50
МВЛ в%ДМВЛ	до 55	54-35	менее 35
ОФВ1 в%ДОФВ!	до 55	54-35	менее 35
ОФВ 1/ЖЕЛ в % (проба Тиффпо)	до 55	54-40	менее 40
МОД в % ДМОД	до 150	150-200	свыше 200

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Определение: дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Классификация дыхательной недостаточности

I. По этиологии (по Б.Е. Вотчалу):

1. Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания):

а) поражение ствола головного мозга

б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания:

1. барбитураты, наркотики

2. отравление высокими концентрациями СО2

в) энцефалиты

г) неврозы

2. Нервно-мышечная:

а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.)

б) расстройство двигательных нервов (полиневрит)

в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами)

3. Торако-диафрагмальная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания):

а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.)

в) распространенные плевральные сращения

г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс)

4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях).

II. По механизму недостаточности функции внешнего дыхания:

/. Нарушение альвеолярной вентиляции. —— -Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 8, 10):

а) рестриктивный

б) обструктивный

в) смешанный

Типы дыхательной недостаточности

Таблица 10

Типы	Причины	Клинические признаки
		Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация
Рестрик-	Процессы, ограничивающие	Одышка при физи-	1. Учащенное не	1. Перкуторный	1. Дыхание ослаб-
тивный	расправление легких:	ческой нагрузке	глубокое дыхание.	звук: притупленный	ленное везикулярное
	1. Изменения грудной клетки		Феномен "захлопы-	или притупленно-	или бронхиальное
	в виде деформации или ту-		вающейся двери"	тимпанический	2. Влажные хрипы
	гоподвижности		2. Ограничение экс-	2. Нижние границы
	2. Изменения в плевре (плев-		курсии грудной	легких выше обыч-
	ральные сращения) или в		клетки	ного
	плевральной полости (экссу-			3. Подвижность
	дативный плеврит или пнев-	'		нижнего края легких
.	моторакс и др.)			ограничена
	3. Изменения в легких, при-
	водящие к ригидности ле-			ч
	гочной ткани (пневмоскле-
	роз, пневмофиброз)
	4. Изменения, ограничиваю-
	щие воздухонаполнение лег-
	ких (застой крови в м.кр.кр.,
	ателектаз, туберкулез, кисты,
	абсцесс)

Продолжение табл. 10

Типы	Причины	Клинические признаки
		Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация
Обструк-	Процессы, ведущие к суже-	1. Ранняя жалоба на	Более поздние при-	Вначале перкутор-	Сухие свистящие
тивный	нию просвета бронхиального	одышку при ранее	знаки:	ный звук не изменен	хрипы, которые по
	дерева:	допустимых нагруз-	1. Удлинение фазы	Более поздний при-	Б.В. Вотчалу следу-
	1. Бронхиальная астма	ках или во время	выдоха	знак:	ет активно выявлять
	2. Воспалительные измене-	простуды	2. Участие в дыха-	1. Коробочный звук	при форсированном
	ния бронхиального дерева с	2. Кашель чаще со	нии вспомогатель-	2. Ограничение под-	выдохе
	отеком и гипертрофией сли-	скудным отделением	ной мускулатуры	вижности нижнего
	зистой, гиперсекрецией и	мокроты, вызывает	3. Эмфизематозная	края легких
	скоплением мокроты (хро-	после себя на неко-	грудная клетка
	нический бронхит)	торое время ощуще-	4. Ригидность груд-
	3. Органические изменения	ние тяжелого дыха-	ной клетки		,
	бронхиального дерева (опу-	ния
	холи, сдавление бронха)
Смешан-	Сочетание причин, приво-	Сочетание признаков при рестриктивном и обструктивном типах
нь	дящих к рестриктивному и
	обструктивному типу:
	- бронхопневмония
	- пневмокониозы
	- бронхоэктазы
	- хронический бронхит с
	явлением пневмосклелоза

Нарушение соотношения вентиляция-перфузия (кровоток):

а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (тромбоэмболия легочной артерии)

б) перфузия невентилируемых альвеол, вплоть до выключения части легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, неоксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3% сердечного выброса)

в) наличие т.н. сосудистого шунта (спрапа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии, непосредственно в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигени-рованной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксе-мия, но гиперкапния может не наблюдаться, вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких - частичная дыхательная недостаточность.

3. Нарушение диффузии газов через альвеола-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения): а) фиброз легких б)пневмокониозы

в) синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов

г) т.н. "шоковое легкое" у больных перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.), вследствие развития отека альвеоло-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолы и образованием гиалиновых мембран. Обычно не сопровождается гиперкапнией, т.к. скорость диффузии СО₂ в 20 раз выше, чем О₂.HI. Формы дыхательной недостаточности:,

(Т^Вентшяционная (гиперкапния и гипоксемия): развивается при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции, что нарушает выведение СО₂ и оксигенацию крови. При этом уровень гиперкапнии пропорционален степени нарушения вентиляции.

а) Нарушение регуляции дыхания

б) Слабость дыхательных мышц

в) Деформация грудной клетки

г) Нарушение проходимости дыхательных путей

Паренхиматозная (гипоксемическая): возникает в результате вентиляционно-перфузионных несоответствий.

а) Нарушение внутрилегочного распределения газа (тромбоэмболия легочной артерии, пневмония)

б) Нарушение кровотока по легочным капиллярам (застой в малом круге, гиповолемия)

в) Нарушение диффузии (фиброз легких, отек легких, и др.)

IV. По течению:,

/. Острая.

2. Хроническая.

V. СТЕПЕНЬ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

по А. Г, Дембо:

I степень - одышка возникает при обычной нагрузке

II степень - одышка при незначительной нагрузке

III степень - одышка в покое.

Таблица 11

Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим показателям

Клинические признаки- I 1 II III

Одышка

Таблица неверна

1 Кратковременно Возникает после Выраженная, по-

появляющаяся во незначительной стоянная в покое время и после при- физической на-вычной нагрузки грузки, продолжи-

_____________________________________ тельная _____________________________

ЧДД в 1 мин До 24 ____________ 24-28 ____________ > 28 ______________

Цианоз Иногда, незначи- Отчетливо выра- Резко выражен,

тельный, возникает жен, имеет диф- имеет признаки после движений фузный характер легочного проис-

_____________________________________ хождения ______

Участие вспомога- Нет Незначительное, Значительно, вы-

тельной мускула- после физической ражено, даже в

туры ________________________________ нагрузки ___________ покое ____________

Утомляемость Возникает быстро, Выражена, про- Значительная, по-

__________________ кратковременно должительная______стоянная __________

Степень дыхательной недостаточности по данным спирографии (см.табл.9).

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Патологическое состояние (клинический синдром), характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями органов дыхания (бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями).

Классификация легочного сердца:

/. По течению:

1. Острое легочное сердце, которое развивается в течение нескольких часов, дней (массивная тромбоэмболия легочной артерии - 90%; затяжной приступ бронхиальной астмы, астматическое состояние; пневмония с большой площадью поражения).

2. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев (повторные мелкие тромбоэмболии легочной артерии, повторные затяжные приступы бронхиальной астмы, раковый лимфангит легких и др.).

3. Хроническое легочное сердце развивается в течение ряда лет (обструктивные процессы в бронхах: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких; рестриктивные процессы в легких - фиброзы, поликистоз и др.; поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией; ожирение - синдром Пиквика и др.)

//. По состоянию компенсации:

1. Стадия компенсации, когда отсутствуют признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Стадия декомпенсации, при которой появляются симптомы сердечной недостаточности.

Диагностика легочного сердца

1. Данные объективного обследования:

/. Осмотр и пальпация области сердца:

а) сердечный толчок, вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка;

б) пульсация во II межреберье слева от грудины, обусловлена пульсацией легочной артерии и является результатом повышения давления в малом круге кровообращения.

2. Перкуссия сердца:

При отсутствии эмфиземы легких:

а) смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого предсердия);

б) расширение зоны абсолютной сердечной тупости (дилатация правого желудочка);

в) увеличение поперечника сердца.

При наличии эмфиземы легких: из-за повышения воздушности легочной ткани и увеличения ее размеров зона абсолютной тупости уменьшается или полностью исчезает, а границу относительной сердечной тупости достоверно определить не удается.

3. Аускультация сердца:

а) ослабление I тона в IV точке аускультации из-за гипертрофии правого желудочка;

б) протодиастолический галоп в IV точке аускультации, за счет появления патологического III тона (выраженные изменения миокарда правого желудочка при декомпенсированном легочном сердце);

в) систолический шум, продолжительный, усиливающийся на вдохе, выслушивается в IV точке аускультации. Появляется за счет расширения правого атрио-вентрикулярного отверстия, в результате чего трехстворчатый клапан неплотно смыкается и кровь в систолу возвращается из правого желудочка в правое предсердие;

г) акцент II тона, иногда раздвоение II тона на артерии из-за гипертен-зии в малом круге кровообращения;

д) шум Грэхема-Стилла - функциональный, диастолический, убывающий - в III точке аускультации, обусловлен значительным повышением давления в легочной артерии, что приводит к ее расширению, при этом клапан легочной артерии неплотно смыкается, и кровь в диастолу возвращается из легочной артерии в правый желудочек (наблюдается редко).

4. Пульс: может быть парадоксальным, т.е. на вдохе его наполнение. уменьшается.

2. Данные дополнительных методов исследования:

1. ЭКГ:

а) отклонение электрической от сердца вправо;

б) гипертрофия правого желудочка;

в) гипертрофия правого предсердия;

г) блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Рентгенологическое исследование:

а) увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка;

б) выбухание конуса легочной артерии и расширение ее;

в) увеличение корней за счет расширения легочной артерии и ее ветвей при обеднении сосудистого рисунка на периферии.

Отличия дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности при легочном сердце представлены в табл. 12.

таблица 12

Отличия дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности при легком сердце

Симптомы	Дыхательная недостаточность	Легочно-сердечная недостаточность
1. Одышка	Одышка проявляется ощущением удушья или нехватки воздуха (нарушена "механика дыхания"), зависит от типа дыхательной недостаточности: при обструктивном типе глубокое дыхание и почти нормальная ЧДД, при рестриктивном- частое поверхностное дыхание. Одышка меняется в течение дня, усиливается на холоде. Больные относительно легко переносят длительную равномерную физическую нагрузку, но плохо переносят 'взрывные ' нагрузки. Во время сна больные занимают горизонтальное положение.	При развитии cor pulmonale одышка усиливается. Появляется ощущение настоятельной необходимости вдохнуть сразу же в конце вдоха. За счет более высокого давления в сосудах легких создается "сосудистый каркас", приводящий к рестрикции (ограничению). Поэтому дыхание становится более поверхностным и частым. Появляется присупообразный кашель, иногда он приводит к потери сознания. Во время сна больные занимают положение crtopnoe.
2. Цианоз	Цианоз диффузный, теплый, быстро уменьшается после вдыхания кислорода, не меняет окраски при опускании конечностей в теплую воду. ч»	Усиливается акроцианоз (более сильное окрашивание кончика языка, носа, губ, пальцев). Появляются признаки цианоза сердечного происходждения. Цианоз становится холодным, уменьшается только после длительной ингаляции кислорода (т.к. в его происхождении играют роль артериоло-венозные анастомозы в легких, открывающиеся при затруднении кровообращения в малом круге).
3. Набухание шейных вен	Шейные вены набухают только в момент выдоха, когда повышается внутригрудное давление и меньше крови уходит из вен в правое предсердие.	При развитии застоя в большом круге кровообращения давление повышено во всей венозной системе. Поэтому набухание шейных вен сохраняется при любом положении тела и не зависит от фазы дыхания ^л
4. Отеки	Отеки появляются -из-за увеличения проницаемости капилляров вследствие длительной артериальной гипоксемии легочного происхождения. Возможно появление отеков на нижних конечностях в результате низкого стояния диафрагмы (эмфизема) и сдавления v.cava inferior при прохождении ее через formen quadrilaterum. Чаще отеки 1 степени	Видимые отеки появляются при повышении системного венозного давления более чем на 2 см. водного столба и при задержке жидкости превышающей 5-6 литров. До этого у больных быстро увеличивается вес на 1-2-3 кг (скрытые отеки). По законам гравитации отеки сначала расположены на стопах, затем постепенно идут выше.
5. Увеличение печени	Нет	Это один из ранних признаков декомпенсации cor pulmonale. Появляется ощущение тяжести в правом подреберье, увеличиваются размеры печени.

Контрольные задачи

1. При спирографическом исследовании получены следующие данные:

ЧД - 18

ДО - 620 мл

РОвд. – 1800 мл

РОвыд. – 1500 мл

ОО - 1200 мл

ОФВ1 - 2800 мл

МВЛ - 98 л

Рассчитайте жизненную емкость легких и оцените полученные данные.

2. При спирографическом исследовании получены следующие показания:

РОвд. – 1500 мл

РОвыд. – 950 мл

ЖЕЛ - 3200 мл

ФЖЕЛ - 2700 мл

ОФВ1 - 1800 мл

МВЛ - 75 л

Рассчитайте тест Тиффно и оцените полученные данные.

3. По данным спирографии:

ЧД - 26

ДО - 500 мл

МОД - 13,0 л

ЖЕЛ - 2800 мл

МВЛ - 58 л

ПО2 - 220 мл

Рассчитайте КИО2 и оцените полученные данные.

4. У больного бронхиальной астмой ОЕЛ составила 6500 мл. Как изменится структура общей емкости легких у данного больного?

5. При спирографическом исследовании выявлено:

МВЛ - 58 л

МВЛ в % ДМВЛ - 66%

Оцените полученные данные. С чем связано изменение МВЛ?

6. При спирографии получены следующие данные:

МОД 12,6л

МВЛ 56,4л

ЖЕЛ 2200 мл

ФЖЕЛ 1900мл

Тест Тиффно 73 %

Рассчитайте РД. Оцените полученные результаты.

7. У больного отмечается выбухание левой половины грудной клетки При перкуссии наблюдается тимпанический звук. Какой тип дыхательной недостаточности можно выявить при спирографическом исследовании? С каком заболевании идет речь?

8. При осмотре больного выявлена бочкообразная грудная клетка. Ка кой тип дыхательной недостаточности можно ожидать при спирографиче ском исследовании?

9. Больной 35 лет поступил с жалобами на кашель с трудноотделяе мой мокротой, затрудненный выдох, одышку при ранее допустимых на грузках. Заболел год назад, когда после переохлаждения наблюдалось по вышение t° до 37, 5°, кашель. Лечился самостоятельно. В последующем незначительный кашель продолжал беспокоить. Две недели назад перенес ОРЗ, после чего появились выше указанные жалобы.

При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски. Грудная клетка конической формы равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется ясны! легочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, еди ничные сухие свистящие и басовые хрипы, ЧДД - 16'. В анализе крови: Hi - 134 г/л, L - 90,6 • 10⁹/л, п/я - 4 %, с/я - 61 %, Э - 2 %, л - 31 %, м - 2 % СОЭ - 27 мл/час. В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, лейко циты - 20-25 в поле зрения цилиндрический эпителий в умеренном количестве. При спирографии:

•ЧД 16 в 1 мин.

ДО 750мл

МОД 12,0л

РОвд. 1600 мл

РОвыд. 850 мл

ЖЕЛ 3200 мл

ЖЕЛ/ДЖЕЛ 86%

ОФВ,/ДОФВ, -65%

Тест Тиффно - 57%

МВЛ 74 л

МВЛ/ДМВЛ -68 %

РД -81%

ПО₂ 380%

КИО₂ 32 мл

О каком типе дыхательной недостаточности можно думать по клиническим и спирографическим данным? Определите степень дыхательной недостаточности. Какое заболевание привело к возникновению дыхательной недостаточности?

10. Больная 27 лет поступила с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, одышку при незначительной нагрузке, сухой кашель, лихорадку до 39,3°, слабость.

Заболела остро накануне после переохлаждения. При поступлении состояние тяжелое. Гиперемия щек, больше справа. ЧДД - 34 в 1 мин. При перкуссии справа ниже IV ребра звук притупленно тимпанический. При аускультации дыхание жесткое, усиленная бронхофония, крепитация. При спирографии:

ЧД 27 в 1 мин.

ЖЕЛ 2100мл

ЖЕЛ/ДЖЕЛ - 62 %

МВЛ/ДМВЛ 53 %

ОФВ,/ДОФВ, -51%

Тест Тиффно 72 %

Каковы тип и степень дыхательной недостаточности? О каком заболевании можно думать?

11. У больного длительно страдающего хроническим обструктивным бронхитом появились жалобы на отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье. С чем связано появление описанных жалоб? Что можно выявить при исследовании сердечно-сосудистой системы?

12. Больной 56 лет курит в течении 35 лет, около 20 лет страдает хроническим бронхитом. При осмотре области сердца выявлен сердечный толчок, набухание шейных вен. Чем обусловлены данные симптомы? Что можно выслушать при аускультации сердца?

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение J

Нормальные показатели сопрограммы

ЧД - 16-20 в 1 мин

ДО -300-900 мл

МОД -4-10 л

РОвд. 1500-2000 мл 45-55 % ЖЕЛ

ЖЕЛ - ЗООО---5000 мл__-

ЖЕЛ в % ДЖЕЛ более 85%

ФЖЕЛ на 8-11 % меньше ЖЕЛ

ОФВ1 1,4-4,2 л/сек

Тест Тиффно более 70%