2020-05-12
741. Исключить из рациона за 2 – 3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капусту, молоко).
2. При метеоризме рекомендовать (по согласованию с врачом) активированный уголь по 2 таблетки 4 раза в день.
3. Исследование проводится строго натощак, не курить, не принимать алкоголь, не принимать лекарственных препаратов.
4. За 1,5-2 часа до исследования выпить 1,5 л воды
5. Попросить пациента повторить всю информацию, задать вопросы по технике подготовки, при необходимости дать письменные рекомендации.
6. Сообщить, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры.
7. Сообщить пациенту время и место проведения исследования.
8. Сопроводить (транспортировать) пациента на исследование.
9. Взять с собой историю болезни, полотенце (простыню или пеленку).
Ответ на задачу №19
Нарушены потребности:
1.Есть
2.Пить
3.Поддерживать нормальную температуру тела
4.Работать
5.Одеваться
6.Раздеваться
7.Избегать опасности
8.Быть здоровым
|
|
|
Настоящие проблемы процента:
· боли в суставах;
· утренняя скованность
· нарушения движения в суставах
· субфебрильная лихорадка;
· Дефицит самоухода;
· Беспокойство за исход заболевания;
· Отечность кистей и стоп.
Приоритетной проблемой пациента:
Пациент не может обслуживать себя из-за сильной боли в суставах, синдрома утренней скованности
Цель:
Пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры до улучшения состояния.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический, психический и речевой покой | Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах |
| 2. Придать пациентке удобное положение суставам, положить подушки и валики под пораженные суставы. | Для фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшении боли |
| 3. Соблюдать щадящий режим при изменении положения пациента (переодевании) | Для уменьшения травматизации пораженных суставов |
| 4. Применит согревающие компрессы после стихания острого воспаления | Для уменьшения воспаления и уменьшения боли |
| 5. После стихания воспалительного процесса м/с обеспечит посещение пациентом кабинета ЛФК | Для улучшения функций суставов |
| 6. Осуществить сестринский контроль за соблюдением пациентом предписанного режима физической активности | Для уменьшения нагрузки и уменьшения боли в суставах |
| 7. Обеспечить диету, богатую витаминами С (овощи, фрукты, соки) и ограничением соли) | Для уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли в суставах |
| 8. Обеспечить прием обезболивающих, противовоспалительный средств (по назначению врача). Контроль за состоянием пациента. | Для уменьшения боли в суставах и профилактики развития осложнений |
| 9. Контроль за состоянием пациентки: Пульс, АД, ЧДД,t. | Для раннего выявления развития осложнений |
Подготовка пациента к сдачи крови на биохимическое исследование:
|
|
|
1. Сдавать кровь нужно натощак. Между забором материала и ужином должно пройти не меньше 8 часов.
2. Перед сдачей крови разрешается пить воду.
3. Забор материала для исследования производят утром.
4. Пациентам запрещается в течение нескольких дней до сдачи материала употреблять спиртное.
5. В течение суток до забора нужно соблюдать нестрогую диету с исключением жирной, жареной и соленой пищи.
6. За несколько часов до сдачи крови запрещено курить, перенапрягаться физически и эмоционально.
7. Прежде чем зайти к лаборанту нужно отдохнуть.
8. Кровь на анализ сдают до начала приема лекарственных препаратов (например, антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее чем через 10-14 дней после их отмены. О приеме лекарственных препаратов необходимо предупредить лечащего врача.
Ответ на задачу №27
Нарушены потребности:
1.Есть
2.Пить
3.Дышать
4.Спать
5.Отдыхать
6.Работать 7.Избегать опасности
Настоящие проблемы процента:
· головные боли, обусловленные повышением АД,
· слабость;
· плохой сон;
· избыточный вес
· дефицит знаний о заболевании.
Потенциальные проблемы пациента:
· риск возникновения инсульта;
· инфаркта;
· сердечной недостаточности;
· хронической почечной недостаточности.
Приоритетной проблемой пациента:
Головная боль, обусловленная повышением АД.
Краткосрочная цель:
Пациент отметит уменьшение головной боли;
Долгосрочная цель:
Гипертоническая болезнь беспокоить не будет, цифры АД будут в норме.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить пациенту полупостельный режим | С целью снижения нагрузки на сердце |
| 2.Рекомендовать диету с ограничением соли до 1-3 г. и жидкости, животных жиров, крепкого чая, кофе, низкокалорийная пища | Для уменьшения задержки жидкости в организме, для профилактики гиперлипидемии, для уменьшения нагрузки на сердце, для понижения веса. |
| 3. Обеспечить горизонтальное положение в постели с возвышенным головным концом кровати. | С целью уменьшения притока крови к головному мозга. |
| 4. Обеспечить в палате спокойную обстановку | Для обеспечения психологического покоя. |
| 5. Обеспечить проветривание палаты | Для комфортного состояния |
| 6. Обеспечить прием лекарственных препаратов | Для снижения АД |
| 7. Провести беседу с пациентом и его родственниками по устранению факторов риска. | |
| 7. Контроль АД, пульса, веса, суточного диуреза. | Для оценки состояния. |
Обучение пациента правилам самостоятельного измерения Артериального давления:
1. Ознакомить пациента с устройством тонометра и фонендоскопа.
2. Предупредить его, что измерять артериальное давление можно не ранее, чем через 15 мин после физической нагрузки.
3. Демонстрация техники наложения манжеты. Наложить манжету на свое левое обнаженное плечо (натянуть ее, как рукав) на 1—2 см выше локтевого сгиба, предварительно свернув трубочкой по диаметру руки: одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; между манжетой и плечом должен проходить один палец.
4. Продемонстрировать технику соединения манжеты и манометра, проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
5. Продемонстрировать технику пальпации пульса плечевой артерии в области локтевого сгиба.
6. Вставить фонендоскоп в уши и поставить мембрану фонендоскопа на место обнаружения пульса, но так, чтобы головка фонендоскопа оказалась под манжетой.
|
|
|
7. Продемонстрировать технику пользования грушей:
· взять в руку, на которой наложена манжета, манометр, в другую — «грушу» так, чтобы 1 и 2-м пальцами можно было открывать и закрывать вентиль;
· закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, нагнетать воздух в манжету после исчезновения тонов еще на 30 мм рт. ст.
· медленно открыть вентиль, повернув его влево, выпустить воздух со скоростью 2—3 мм рт. ст. в 1 с. Одновременно с помощью фонендоскопа выслушивать тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале манометра. Акцентировать внимание пациента на том, что:
· появление первых звуков соответствует величине систолического давления;
· переход громких звуков в глухие или их полное исчезновение соответствует величине диастолического давления.
8. Записать результат в виде дроби.
9. Убедиться в том, что пациент обучился технике измерения артериального давления, попросив продемонстрировать процедуру. При необходимости дать письменную инструкцию.
10. Обучить ведению дневника наблюдения.
11. Предупредить пациента, что он должен измерить АД 2—3 раза с интервалом 2—3 мин.
12. После обучения протереть мембрану и ушные концы фонендоскопа шариком со спиртом.
13. Вымыть руки.
Ответ на задачу №28 Настоящие проблемы процента:
· не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
· не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках;
· волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции;
· тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита;
· не справляется с мероприятиями личной гигиены;
|
|
|
· риск развития пролежней;
· риск развития трофических язв в области нижних конечностей;
· не адаптирован к своему заболеванию.
Приоритетной проблемой пациента:
Не адаптирован к своему заболеванию.
Краткосрочная цель:
Пациент отметит уменьшение отёков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели
Долгосрочная цель:
Пациент продемонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Предоставить для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции | Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги |
| 2. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Посоветовать при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона. | Для уменьшения отеков, восполнения потери белков. |
| 3. Обеспечить возвышенное изголовье в постели, и упор для стоп; обеспечить постельный комфорт. | Облегчение дыхания и улучшение сна |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. | Для обогащения воздуха кислородом |
| 5. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. | Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме |
| 6. Обеспечить подсчёт водного баланса. | Для контроля отрицательного водного баланса |
| 7. Обеспечить уход за кожей и слизистыми. | Для профилактики пролежней и появления трофических язв |
| 8. Вести наблюдения за внешним видом, пульсом, АД больного | Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния |
Обучение пациента правилам определения водного баланса:
1. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно–пищевого и двигательного режима.
2. Убедиться, что пациент не принимал диуретиков в течение 3 дней до исследования.
3. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедиться в умении пациента заполнять лист учета водного баланса.
4. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывая не только пищу, но и введённые парентеральные растворы).
5. Объяснить, что в 6.00 часов необходимо выпустить мочу в унитаз. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную ёмкость, измерять диурез.
6. Фиксировать количество выделенной мочи в листе учета.
7. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учёта.
8. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.
9. Определить медсестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме); сказать пациенту.
10. Сравнить количество выделенной мочи с количеством рассчитанной жидкости (в норме) – это водный баланс.
11. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше мочи, чем рассчитано в норме.
12. Считать водный баланс положительным, если выделено мочи больше, чем рассчитано. (В норме 70-80% от выпитой жидкости).
Ответ на задачу №29
Нарушены потребности:
1.Есть
2.Пить
3.Дышать
4.Спать
5.Отдыхать
6.Работать
7.Общаться
8.Избегать опасности
9.Двигаться
Настоящие проблемы процента:
· Отсутствие аппетита;
· Похудение;
· слабость;
· отдышка в покое;
· перебои в работе сердца;
· ограничение подвижности;
· дефицит самоухода;
· нарушения трафики кожи;
· увеличения живота;
Потенциальные проблемы пациента:
· риск появления пролежней,
· развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов,
· риск развития дыхательных нарушений,
· тромбоэмболических осложнений,
· риск развития атонических запоров и метеоризма,
· уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях,
· риск обезвоживания
Приоритетной проблемой пациента:
Риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.
Краткосрочная цель:
У пациента исчезнет покраснение кожи через неделю после проведения противопролежневой профилактики медсестрой.
Долгосрочная цель:
Пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации после занятий с медсестрой.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1.Оценивать состояние кожи каждый день | Для контроля |
| 2. Помочь менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток | Для уменьшения нагрузки на одни и те же участки |
| 3. Использовать противопролежневый матрас или поролоновые прокладки | Для уменьшения трения выступающих частей тела |
| 4. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения | Для профилактики инфицирования кожи |
| 5. Обеспечить разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день | Для предупреждения образования складок |
| 6. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема. | Для профилактики образования пролежней |
| 7. Обеспечить пациента индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой | Для создания комфортного состояния |
| 8. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Заботиться о получении пациентом достаточного количества жидкости. | Для повышения защитных сил организма |
| 9. Обучить пациента и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях | Для профилактики образования пролежней |
Обучение пациента и его родственников определению качеств пульса:
1. Придать удобное положение, сидя или лежа, расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.
2. Пропальпировать пульс на обеих руках одновременно, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.
3. Пальцами правой руки охватить кисть в области лучезапястного сустава.
4. Первый палец расположить на тыльной стороне предплечья.
5. 2, 3, 4 – ми пальцами нащупать пульсирующую лучевую артерию и прижать ее к лучевой кости.
6. Оценивать интервалы между пульсовыми волнами (пульс ритмичный – если интервалы равны между собой, если интервалы времени неодинаковые – пульс аритмичный (неправильный)).
7. Оценить наполнение пульса(определяется по величине объема артериальной крови образующей пульсовую волну, если волна хорошо, ощущается, т.е. сердечный выброс достаточный, то пульс полный. При уменьшении объема циркулирующей крови, уменьшении сердечного выброса – пульс пустой).
8. Оценивать напряжение, сдавливая лучевую артерию до исчезновения пульса, (если пульс исчезает при умеренном сдавлении, он – удовлетворительного напряжения, при сильном сдавлении – пульс напряженный).
9. По наполнению и напряжению можно судить о величине пульса. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим, слабого наполнения - малым. Если величина пульсовых волн определяется с трудом, то такой пульс называется нитевидным.
10. Взять часы с секундомером и провести подсчет пульса, (считать в течение 30 секунд, полученный результат умножить на 2, если пульс ритмичный).
При аритмичном пульсе подсчет производится по одной минуте на каждой руке. Затем сложить показатели пульса и разделить на 2.
Частота пульса у взрослого здорового человека составляет 60-90 ударов в 1 минуту. Более 90 ударов - тахикардия, менее 60 ударов – брадикардия.
Ответ на задачу №40
Нарушены потребности:
1.Есть
2.Пить
3.Дышать
4.Спать
5.Отдыхать
6.Работать
7.Общаться
8.Избегать опасности
9.Двигаться
Настоящие проблемы процента:
· головокружение;
· кратковременная потеря сознания;
· сжимающие боли за грудиной; одышка;
· невозможность самоухода;
· нарушение соблюдения постельного режима;
Потенциальные проблемы пациента:
· возможность ухудшения состояния, связанная с вероятностью нарушения режима;
· высокий риск падения вследствие головокружения;
· риск обморока;
· риск острой боли в сердце.
Приоритетной проблемой пациента:
Высокий риск падения вследствие головокружения или обморока.
Цель: падения не будет.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Убедить пациента в необходимости соблюдения постельного режима. | Ограничение физической нагрузки и пребывания в вертикальном положении. |
| 2. Обеспечит частое проветривание палаты | Устранение духоты. |
| 3. По возможности обеспечить проведение диагностических и лечебных процедур в палате. | Уменьшить вероятность головокружения. |
| 5. Обеспечит пациента мочеприемником и судном. | Предотвратить падение. |
| 6. Обеспечит выполнение мероприятий личной гигиены в палате. | Возможность вызова м/с в случае необходимости |
| 8. При необходимости передвижения пациента м/с использует кресло-каталку | |
| 9.Выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
Основные принципы питания при сердечно - сосудистых заболеваниях:
· уменьшение суточного потребления жидкости (рекомендуется не более 1,2 литра);
· снижение калорийности употребляемых блюд; при этом объем употребляемых углеводов должен быть в пределе 300-400 грамм, белков – до 100 грамм, а жиров – не более 70 грамм, в том числе растительные должны составлять порядка 30%.
· ограничение количества соли;
· минимизация потребления холестиносодержащих продуктов, блюд, возбуждающих функционирование сердечно - сосудистой и центральной нервной систем;
· уменьшение приема продуктов, способствующих метеоризму;
· увеличение потребления калия и магния.
· рекомендуется уменьшить порции и увеличить количество приемов пищи до 4-5 раз в день, причем последний из них должен быть наименее обильным и происходить за 3 часа до сна.
· Соблюдение диеты №10.
Ответ на задачу №44
Настоящие проблемы процента:
· Боль в суставах;
· Отечность суставов;
· Дефицит самоухода из-за болей в суставах:
Потенциальные проблемы пациента:
· высокая степень риска развития подвывихов суставов;
· высокая степень риска развития контрактур суставов;
· высокая степень риска развития амилоидоза.
Приоритетной проблемой пациента:
Дефицит самоухода.
Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический, психический и речевой покой | Для успокоения и уменьшения боли |
| 2. Режим – постельный. С валиками под коленями, подушками под кистями. Полный комплекс ухода в постели. | Уменьшение нагрузки на пораженные суставы, придание им физиологического положения, уменьшение болей. |
| 3. Соблюдать щадящий режим при изменении положения пациента (переодевании) | Для уменьшения травматизации пораженных суставов |
| 4. Диета – стол № 10, соль – 5 – 7 гр., жидкость – по диурезу. | Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом уменьшить экссудацию за счет уменьшения соли и жидкости. |
| 5. Провести беседу с родственниками пациентки о заболевании, об отрицательном воздействии стресса на его течение и исход, о необходимости оказания ей психологической и физической помощи и поддержки. | Включить родственников в процесс лечения и создания психоэмоционального комфорта пациентки. |
| Контроль субъективных ощущений, объема движений в пораженных суставах, состояния тканей вокруг них, диуреза, t°С и гемодинамики. | Контроль динамики состояния |
Основные правила взятия крови на биохимическое исследование:
1. Сдавать кровь нужно натощак. Между забором материала и ужином должно пройти не меньше 8 часов.
2. Перед сдачей крови разрешается пить воду.
3. Забор материала для исследования производят утром.
4. Пациентам запрещается в течение нескольких дней до сдачи материала употреблять спиртное.
5. В течение суток до забора нужно соблюдать нестрогую диету с исключением жирной, жареной и соленой пищи.
6. За несколько часов до сдачи крови запрещено курить, перенапрягаться физически и эмоционально.
7. Прежде чем зайти к лаборанту нужно отдохнуть.
.
