Как лечить бешенство?

При укусе или ослюнении человека бешеным или подозрительным животным рекомендуются процедуры по оказанию первой медицинской помощи, которые включают немедленное и тщательное промывание раны в течение минимум 15 минут водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, которые убивают вирус бешенства, наложение стерильной повязки. Все дальнейшие мероприятия осуществляют под наблюдением врача-рабиолога в травматологических пунктах или кабинетах, где есть соответствующие вакцины и специфический иммуноглобулин.

Края раны в течение 3 суток не вырезают и не зашивают, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. Одновременно обязательно проводят экстренную профилактику столбняка. Курс антирабических прививок назначают в случае вероятного или имеющегося инфицирования человека в соответствии с определением принадлежности случаев укусов к определенным категориям контакта согласно рекомендациям ВОЗ. К категории II относятся случаи, когда при укусе произошло сдавливание открытых мест кожи, возникли небольшие царапины или ссадины без кровотечений. При этом необходимо провести местную обработку и немедленно ввести вакцину.

В случае принадлежности случая к категории III - единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнения слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами - мероприятия показаны такие же, как при категории II, но с обязательным дополнительным немедленным введением специфического иммуноглобулина.

В нашей стране в соответствии с действующими приказами различают прививки по безусловным и условным показаниям. Прививки по безусловным показаниям назначают при укусах, нанесенных явно бешеными, дикими и неизвестными животными, а также тогда, когда диагноз бешенства у животного остался невыясненным. Для определения дозы и длительности курса прививок учитывают характер контакта (облизывания, укусы различной степени тяжести) и локализацию раны.

Прививки проводят по следующей схеме: по 1,0 мл антирабической вакцины в 0-й (день ввода первой дозы вакцины обозначают как 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни внутримышечно только в дельтовидную мышцу плеча (детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра). Курс из первых пяти прививок имеет в 100% случаев обеспечить выработку организмом специфических антител выше защитного уровня (1:80) до 45-х суток от начала проведения прививок.

Отдаленную дозу вакцины пострадавшему вводят на 90-й день для поддержания титра антител в течение года. Прививки эффективны, если их назначают не позднее 14-го дня с момента контакта с животным. В тяжелых случаях, а также в случае опасной локализации укусов (максимально иннервированные участки тела - лицо, голова, кисти и пучки пальцев, промежности) вакцинацию комбинируют с введением антирабического иммуноглобулина. Это связано с возможностью сокращения инкубационного периода до 7 суток - меньше, чем при выработке поствакцинного иммунитета. Пострадавшему вводят человеческий антирабический иммуноглобулин в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела (гетерологичный - 40 МЕ/кг) и антирабическую вакцину по вышеприведенной схеме.

Условные показания возникают при тяжелых укусах, нанесенных здоровыми животными. Различают их по локализации (перечисленные ранее максимально иннервированные участки тела), а также по распространенности (множественные) и глубине. Если в течение 10-дневного срока наблюдения у животного не возникли признаки заболевания, прививки прекращают. Если же животное заболело или погибло (исчезло) по любой причине, переходят на безусловный (6 инъекций) курс прививок, что создает основу для длительного иммунитета.

В случае единичных укусов в конечности или туловище, нанесенных здоровыми животными, находящимися под ветеринарным наблюдением, и при отсутствии эпизоотологических данных о бешенстве прививки по условным показаниям не проводят.

При подозрении на бешенство показана немедленная госпитализация, а лечение бешенства непременно проходит в условиях стационара. Лечебные мероприятия нацелены на устранение болезненной симптоматики.

Больному предоставляется отдельная палата, обеспечивается максимальный покой, абсолютная тишина. Для снижения возбудимости необходимо назначать различные средства - морфин, натрия тиопентал, седативные препараты. Потерю жидкости восполняют путем парентерального введения солевых растворов, плазмозаменителей, глюкозы. Проводят искусственную вентиляцию легких. Незначительного временного облегчения можно достичь с помощью введения антирабического иммуноглобулина.

В последние годы обсуждается эффективность так называемого лечебного протокола Милуоки, применение которого способствовало выздоровлению двух больных в США и одного больного в Бразилии. Однако в этих случаях заражение произошло через укус летучих мышей, вирус классического бешенства не был выявлен, что вызывает определенные сомнения в его этиологии - не было ли это заболевания, вызванные другими лиссавирусами, для которых описано и спонтанное выздоровление.

Тем не менее, несмотря на все сомнения при лечении бешенства рекомендуют проводить мероприятия этого протокола - введение больного в искусственную кому для того, чтобы обеспечить время на выработку защитных вирусонейтрализирующих антител, применение рибавирина, интерферонов и антирабического иммуноглобулина с целью воздействия на вирус.

Медицинский персонал должен работать в защитной одежде, чтобы предотвратить попадание слюны на кожу и слизистые оболочки.

Лечение столбняка начинается с обязательной госпитализации независимо от тяжести его течения. Целесообразна госпитализация в отделение реанимации или специализированные центры. Транспортировка больного осуществляют медицинским транспортом, оборудованным лекарственными средствами и специальной аппаратурой для управляемого дыхания. Перед транспортировкой для предотвращения судорог вводят противосудорожные препараты.

Терапия столбняка комплексная - сочетание этиотропной, патогенетической, симптоматической. Предполагаются следующие мероприятия:

· противосудорожное лечение,

· хирургическая обработка раны,

· нейтрализация циркулирующего в крови токсина,

· антибактериальная терапия,

· поддержание жизненно важных функций организма,

· устранение гипертермии, ацидоза и обезвоживания,

· профилактика и лечение осложнений,

· правильный режим и уход, полноценное питание.

Первым действием врача при назначении лечения больному столбняком является решение неотложного вопроса: нужен ли миорелаксантный наркоз с искусственной вентиляцией легких или достаточно будет применить введение противосудорожных препаратов и их комбинаций.

Назначение противосудорожных препаратов оказывается крайне важным предшествующим мероприятием для проведения других методов лечения и манипуляций, поскольку выполнение последних без такой подготовки может усилить тетанические судороги с соответствующими негативными последствиями. Для устранения судорог больному изначально создают соответствующие условия - обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей. При легком и средней тяжести течении столбняка назначают диазепам внутримышечно или в клизмах каждые 3-4 ч (или другие бензодиазепины, которые можно вводить парентерально и в клизмах, например, гидазепам, феназепам). Рекомендуют применять литическую (нейроплегическую) смесь, которая включает 2 мл 2%-го раствора хлорпромазина, 1 мл 2%-го раствора тримеперидина (промедола), 2 мл 1%-го раствора дифенгидрамина и 1 мл 0,05% бутилскополамина. Введение диазепама или других бензодиазепинов и литической смеси можно чередовать в течение суток. При местном столбняке без угрозы генерализации бензодиазепины назначают в таблетках. При тяжелом течении максимальное увеличение дозы указанных препаратов не всегда позволяет добиться желаемого результата. В таких случаях для купирования и предотвращения приступов судорог применяют антидеполяризирующие миорелаксанты, которые, являясь антагонистами ацетилхолина, блокируют нервно-мышечную передачу. Их действие обычно дополняют введением бензодиазепинов, антигистаминных препаратов. Можно использовать и деполяризирующие миорелаксанты, однако длительное применение таковых возможно только после перевода больного на ИВЛ с интубацией или трахеотомией и только в реанимационных отделениях.

Выполняют тщательную хирургическую обработку раны, ее ревизию с предыдущей местной анестезией и обкалывание противостолбнячной сывороткой (ППС) в дозе 1000-3000 МЕ. Это распространяется также на затянувшиеся к моменту заболевания небольшие по объему раны, которые нужно раскрыть.

С целью нейтрализации циркулирующего токсина больному как можно раньше вводят гетерогенную лошадиную ППС (100000-200000 МЕ) внутримышечно или внутривенно с предыдущей десенсибилизацией или гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Лучшим антитоксическим средством считается именно человеческий иммуноглобулин, его лечебная доза составляет 900 МЕ.

При качественной обработке раны, что исключает попадание новых порций токсина в кровь, потребности в повторном введении сыворотки или иммуноглобулина нет. Для создания активного антитоксического иммунитета в дальнейшем применяют столбнячный анатоксин внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 3-5 дней.

На сегодняшний день ВОЗ рекомендует проводить антибактериальную терапию столбняка, прежде всего, метронидазолом внутривенно капельно. Доказано, что этот препарат уменьшает количество столбнячных палочек. Шведский пенициллин, который широко назначался ранее, практически не используют в связи с возможностью усиления спазма мышц и необходимостью очень частого введения. Также возможно назначение доксициклина внутривенно.

Для предотвращения вторичных микробных осложнением (пневмония, сепсис) применяют цефалоспорины 3-4-го поколения и респираторные фторхинолоны. Для снижения АД показан 20%-й магния сульфат внутривенно капельно несколько раз в день. При выраженной тахикардии назначают бета-блокаторы, сердечные гликозиды.

Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии. Выраженные метаболические изменения (ацидоз), электролитный дисбаланс являются показанием для назначения соответствующих растворов с учетом характера и степени этих сдвигов (щелочные, полиионные растворы).

При гипертермии возникает необходимость снижения температуры тела - применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие средства.

Кроме того, больному нужно назначать питание из расчета 3500-4000 калорий и не менее 150 г белка в сутки через зонд и внутривенно с помощью специальных пищевых смесей. Пероральное питание при тяжелом течении столбняка из-за выраженного тризма и напряжения диафрагмы возможно только жидкой пищей, небольшими порциями и с осторожностью, чтобы не вызвать приступ судорог и асфиксию. Больной столбняком должен соблюдать постельный режим в течение не менее 2 недель после прекращения судорог. Проводят профилактику пролежней, уход за полостью рта.

Лечение ВИЧ инфекции

К сожалению, пока не существует лекарственного препарата, который бы полностью излечивал от этого заболевания. Однако имеются лекарства, которые существенно снижают размножение вируса, продлевая жизнь больным.

Причем эти препараты настолько эффективны, что при правильном лечении CD4-клетки растут, а сам ВИЧ даже самые чувствительные методы с трудом обнаруживают в организме.

Чтобы этого достичь у пациента должна быть самодисциплина:

прием лекарства в одно и тоже время
соблюдение дозировки и диеты
непрерывность лечения

Поэтому в последнее время больные с ВИЧ-инфекцией всё чаще и чаще умирают от обычных для всех людей болезней: заболевания сердца, сахарный диабет и так далее.

Основные направления лечения

Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний
Обеспечить более длительное сохранение качества жизни инфицированных больных
С помощью ВААРТ и профилактики вторичных заболеваний добиться ремиссии (отсутствие клинических симптомов)
Эмоциональная и практическая поддержка больных
Обеспечение бесплатными препаратами

Принципы назначения ВААРТ

Первая стадия

Лечение не назначается. Однако если был контакт с ВИЧ-инфицированным, то в первые трое суток после него рекомендуется химиопрофилактика.

Вторая стадия

2А. Лечение не проводится, за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3

2В. Лечение назначается, однако если уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3, то от него воздерживаются.

2Б. Назначается лечение, если у больного имеются проявления, характерные для 4 стадии, но за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3.

Третья стадия

Назначается ВААРТ, если уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3, а уровень РНК ВИЧ более 100 000 копий или больной активно желает начать терапию.

Четвертая стадия

Назначается лечение, если уровень CD4-лимфоцитов менее 350 CD4/мм3 или количество РНК ВИЧ более 100 000 копий.

Пятая стадия

Лечение прописывается всегда.

На заметку

Детям ВААРТ назначается вне зависимости от стадии заболевания.

Таковы существующие стандарты по лечению ВИЧ-инфекции на сегодняшний день. Но недавно проведены исследования, доказывающие, что ранее начало ВААРТ дает лучшие результаты. Поэтому, вероятнее всего, скоро эти рекомендации будут пересмотрены.

Препараты, применяемые для лечения ВИЧ

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (Диданозин, Ламивудин, Зидовудин, Абаковир, Ставудин, Зальцитабин)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Невирапин, Ифавиренц, Делавирдин)
Ингибиторы протеазы (фермента) вируса (Саквинавир, Индинавир, Нельфинавир, ритонавир, нельфинавир)

При назначении лечения, как правило, комбинируют несколько препаратов.

Однако в скором времени выйдет на рынок новый препарат — Quad, который обещает коренным образом изменить жизнь ВИЧ-инфицированных. Поскольку быстрее работает, обладает меньшим количеством побочных эффектов. К тому же, решает проблему устойчивости ВИЧ к лекарствам. И пациентам больше не придется глотать горстями пилюли. Поскольку новое лекарство сочетает в себе действие нескольких препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, а принимается однократно в день.

ТЕСТЫ

1. Медицинская сестра после инъекции нарушила технику безопасности и проколола себе палец. Что она должна сделать согласно приказу МЗ ДНР №575 от 13.06.2016 г.

А. Снять перчатки рабочей поверхностью до середины, тщательно вымыть руки с мылом, поражённую часть держать под проточной водой-пока не остановится кровотечение, на рану наложить пластырь, надеть напальчник, срочно сообщить руководству ЛПУ.

В. Снять перчатки, вымыть руки

С. Снять перчатки, остановить кровь.

Д. Не снимая перчаток вымыть руки и продолжить работу.

Е. Никому об этом случае не докладывать.

2. У больного после введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки резко ухудшилось общее состояние. Появилась одышка, пульс 120 уд. мин., АД – 80/40 мм.рт.ст., судороги, боль в суставах. Какое осложнение можно заподозрить?

А. Кишечное кровотечение

В. Анафилактический шок

С. Печеночная кома

Д. Малярийная кома

Е. Это нормальная реакция на введение сыворотки

3. Возбудитель бешенства поражает:

А. Гепатоциты

В. Эпителиальные клетки

С. Нейроны мозга

Д. Желудок

Е. Паренхиму легких

4. Какая группа риска преимущественно болеет ВИЧ-инфекцией?

А. Животноводы

В. Медицинские работники

С. Беременные

Д. Дети

Е. Наркоманы

5. Специфический клинический признак при бешенстве:

А. Повышение температуры

В. Кандидоз

С. Гидрофобия

Д. Головная боль

Е. Тошнота и рвота

6. Периоды ВИЧ-инфекции согласно классификации ВОЗ:

А. Кожная, легочная, кишечная формы

В. Инкубационный период, острого заболевания, период бессимптомного носительства, период генерализованной лимфаденопатии, пре-СПИД, СПИД

С. Инкубационный период, СПИД

Д. Инкубационный период, острый период, СПИД

Е. Инкубационный период, СПИД, период реконвалесценции

7. Какой номер приказа МЗ ДНР «ОБ утверждении нормативных правовых актов о мерах защиты работников от заражения ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей»?

А. 450

В. 167

С. 575

Д. 408

Е. 276

8. Больной 19 лет, пришел сдавать кровь в пункт переливания. При проверке выяснилось, что он – ВИЧ-инфицированный. Какой механизм передачи при этой инфекции?

А. Пищевой

В. Фекально-оральный

С. Трансмиссивный

Д. Парентеральный

Е. Воздушно-капельный

9. Какое заболевание характеризуется преимущественным поражением иммунной системы и развитием оппортунистических инфекций и опухолей?

А. Инфекционный мононуклеоз

В. Дифтерия

С. Грипп

Д. СПИД

Е. Брюшной тиф

10. Какое заболевание кожи у больных СПИДом встречается чаще всего:

А. Саркома Капоши

В. Экзема

С. Псориаз

Д. Лепра

Е. Трихомониаз

11. Возбудитель ВИЧ-инфекции принадлежит к семейству:

А. Аренавирусов

В. Ретровирусов

С. Тогавирусов

Д. Буньявирусов

Е. Пикорнавирусов

12. Развитие оппортунистических инфекций при СПИДе является следствием:

А. Первичного иммунодефицита

В. Токсичного действия вируса на ЦНС

С. Анафилактоидных реакций

Д. Вторичного иммунодефицита

Е. Инфицирования высоковирулентным возбудителем

13. Положение больного при столбняке, когда он касается кровати затылком и пятками называется:

А. Эмпростотонус

В. Плевростотонус

С. Опистотонус

Д. Гипертонус

Е. Гипотонус

14. Тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц называется:

А. Опистотонус

В. Тризм

С. Сардоническая улыбка

Д. Эмпростотонус

Е. Плевростотонус

15. Столбнячный анатоксин вводят:

А. Вовнутрь

В. Подкожно

С. Внутрикожно

Д. Внутримышечно

Е. Внутривенно

16. Какой препарат используют для специфической терапии ВИЧ-инфекции:

А. Ремантадин

В. Оксолин

С. Азидотимидин

Д. Метронидазол

Е. Ацетаминофен

17. Укажите препарат, который используют для снятия судорог при столбняке:

А. Сибазон (диазепам)

В. Анальгин

С. Гепарин

Д. Ацетилсалициловая кислота

Е. Стугерон

18. Человека покусала собака. На какой срок необходимо установить наблюдение за животным при подозрении на бешенство:

А. 3 дня

В. 5 дней

С. 10 дней

Д. 20 дней

Е. 30 дней

19. Инкубационный период столбняка:

А. 2 – 5 дней

В. 4 – 24 дней

С. 5 – 14 дней

Д. 1 – 2 дня

Е. 20 – 30 дней

20. Пациент умер от бешенства. При патогистологическом исследовании срезов ткани головного мозга обнаруживают:

А. Тельца Маллори

В. Тельца Бабеша-Негри

С. Тельца Арагао

Д. Некротические тельца

Е. Тельца Жолли

21. Какая гемограмма свойственна для больных СПИДом:

А. Эритроцитоз, лейкопения

В. Лимфопения, анемия

С. Лейкопения, лимфоцитоз

Д. Нейрофильный гиперлейкоцитоз

Е. Лейкоцитоз, анэозинофилия

22. Охотник, покусанный лисой в шею и в лицо, обратился за помощью через 2 дня после укуса. Выберете схему иммунизации охотника:

А. Привить антирабическим иммуноглобулином

В. Привить антирабической вакциной

С. Привить антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином

Д. Необходимо провести условный курс иммунизации

Е. Прививание не проводить. Назначить химиотерапию

23. В каких клетках выявляют специфические тельца Бабеша-Негри при заболевании бешенством?

А. Клетки выводных протоков слюнных желез

В. Клетки головного мозга

С. Селезенка

Д. Печень

Е. Кишечник

24. Больной обратился в инфекционное отделение на второй день болезни с жалобами на затрудненное дыхание, боль при открывании рта, жевании, глотании, тянущую боль в мышцах шеи и спины, общую слабость, повышенную потливость, кратковременные сокращения мышц в спине, пояснице, живота. Восемь дней назад проколола ногу гвоздем, за медицинской помощью не обращалась. Поставьте диагноз:

А. Бешенство

В. Менингоэнцефалит

С. Истерия

Д. Столбняк

Е. Радикулит

25. У больного, который получил травму в автомобильной катастрофе, через 7 дней появились первые симптомы столбняка. В связи с этим ему назначали курс противостолбнячной сыворотки 200000 МЕ трижды и пациент начал выздоравливать. Через 2 недели повысилась температура до 38,5°С, увеличились лимфоузлы, выявлен отек суставов, сыпь по типу «крапивницы», кожная чесотка и нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы. Какое осложнение появилось у больного?

А. Анафилактическая реакция

В. Присоединилась вторичная реакция

С. Сывороточная болезнь

Д. Аллергическая реакция свободного типа

Е. Атипическая реакция

26. В лабораторию доставили бездомную собаку, которая укусила человека. Было установлено, что собака была больна бешенством. Какой метод диагностики необходимо использовать?

А. Выделение вируса на курином эмбрионе

В. Выделение вируса в клеточной культуре

С. Микроскопическое исследование мазков –отпечатков и срезов головного мозга

Д. Серологическое исследование

Е. Посев крови

27. Мужчина 25 лет жалуется на часто возникающие воспалительные заболевания. Выявлено, что он инъекционный наркоман. Проба на ВИЧ положительная. Какие клетки повреждаются?

А. Нейтрофильные гранулоциты

В. Плазматические клетки

С. Т- лимфоциты – хелперы

Д. Т- лимфоциты – цитотоксические

Е. Природные киллеры

28. У мужчины 43 лет открытый перелом кости правой голени. Через несколько дней после травмы возникли судорожные сокращения жевательной и мимической мускулатуры, и ему был введен лечебный препарат. Через несколько минут после введения препарата появилась отдышка, частый пульс, понижение артериального давления, дыхание стало затрудненным. Какой препарат мог быть вероятной причиной возникновения осложнения?

А. Сульфаниламид

В. Антибиотик

С. Столбнячный анатоксин

Д. Противостолбнячный иммуноглобулин гомологичный

Е. Антитоксическая противостолбнячная сыворотка

29. Укажите препарат противостолбнячной профилактики:

А. Антитоксическая сыворотка

В. Антибиотики

С. Сульфаниламиды

Д. Вакцина убитая

Е. Анатоксины

30. Во всем мире наблюдается рост ВИЧ-инфекции. Как эпидемиологически можно назвать эту ситуацию?

А. Эпидемия

В. Эпидемиологический антропоноз

С. Вспышка заболеваемости

Д. Пандемия

Е. Спорадическое заболевание

31. Больной, с небольшой раной на нижней челюсти, обратился в мед. пункт. Край раны смазали йодом и наложили асептическую повязку. Через неделю после травмы больной начал жаловаться на общую слабость, подергивание мышц лица, ограниченное жевание. Ваш предварительный диагноз:

А. Неврит

В. Столбняк

С. Перелом нижней челюсти

Д. Ущемление лицевого нерва

Е. Паротит

32. У больного 25 лет с многочисленных кожных пустул высевается золотистый стафилококк в ассоциации с эпидермальным стафилококком, в анализе мокроты выявлены пневмоцисты Карини, в испражнениях – криптоспоридии, встречаются вульгарные протеи и грибы р. Кандида. При каком заболевании встречается такое множество патогенных и условно- патогенных микроорганизмов?

А. Сепсис

В. Дисбактериоз

С. Сахарный диабет

Д. СПИД

Е. Медикаментозный агранулоцитоз

33. В каком случае вероятнее всего инфицирование медицинского работника ВИЧ?

А. При случайном уколе во время операции с нарушением кожных покровов рук операционной сестры

В. При проведении физиотерапевтических процедур

С. При проведении термометрии

Д. При смене белья тяжелобольному

Е. При кормлении тяжелобольного

34. Какие симптомы при диагностике СПИДа можно считать решающими?