Оценка принимаемого лекарственного средства

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 3 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Дутова Эсма (3-3)гр

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.):

Булыгина Анастасия Дмитриевна

Возраст: 30 лет.

Сестринский диагноз:

Врачебный диагноз: Пищевое отравление грибами (бледной поганкой).

 

Сестринская история болезни.

 

Отделение

Анестезиологии и реанимации

Дата поступления: 29.04.2020

Время поступления: 0 9: 00

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Булыгина Анастасия Дмитриевна

2. Как обращаться к пациенту: АнастасияДмитриевна.

3. Дата рождения: 12.01.1990 (полных лет): 30 лет.

4. Пол: жен.

5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Некрасова, 46

6. Семейное положение: замужем.

7. Профессия: швея.

Место работы: -

Должность: -

Образование: высшее.

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): 28.04.20 около 18:00 вечера поужинала свежеприготовленными грибами, собранными утром в лесу. К утру появилась неукротимая рвота, схваткообразные боли в животе, понос с кровью, резкая слабость. Вызвала бригаду скорой помощи, пациентка госпитализирована в реанимационное отделение.

2. Жалобы пациентки вдень осмотра: Обильное слюноотделение, боли в животе, неукротимая рвота, расстройство кишечника (понос с примесью крови), мучительная жажда, снижение температуры тела, снижение артериального давления, судороги

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить, безопасности, в труде и отдыхе.

 

 

История настоящего заболевания

Считает себя больной: со вчерашнего вечера.

Что провоцирует ухудшение:  

Как отразилась болезнь на образе жизни больной: негативно.

Что пациентка ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: спутанное.

Состояние: тяжелое.

Положение: вынужденное.

Телосложение: астеническое.

Состояние питания: снижено.

Рост: 175 см.

Вес: 50 кг.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, влажные. Тремор конечностей.

Живот мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника.

 

Система органов кровообращения:

ЧСС 120 уд./мин.

Артериальное давление:

100/60 мм. рт. ст.

Тоны сердца ритмичные, учащенные,

 

 

Пищеварительная система:

 

Язык: в норме.

Зубы: сохранены, полость рта санирована.

Слюноотделение: обильное.

Глотание: затруднено.

Аппетит: отсутствует.

Рвота: многократная.

Стул: понос с кровью.

Характер кала: не оформлен.

Живот: мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника..

 

 

Мочеполовая система:

 

Мочеиспускание: олигонурия.

 

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: неадекватен, не ориентируется в окружающем состоянии.

Зрение: со слов пациента – без особенностей.

Слух: со слов пациента – без особенностей.

Координация движений: нарушена.

Сон: беспокойный.

 

Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ 29.04.2020	2 день/ 30.04.2020	3 день/ 01.05.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Многократная рвота. Понос.	Рвота.	Депрессия.
Режим:	строгий постельный	строгий постельный	строгий постельный
Диета:	строгая	строгая	строгая
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	бледные	розовые	розовые
Сознание:	заторможенное	ясное	ясное
АД:	100/60 мм.рт.ст.	110/70 мм.рт.ст.	110/70 мм.рт.ст.
ЧСС:	120в мин.	100в мин.	80 в мин.
Температура тела:	36,7 С	36,8 С	36,6 С
Аппетит:	отсутствует	снижен	нормализован
Стул:	не оформлен	отсутствует	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание:	6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	9 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	9раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон:	беспокойный	спокойный	спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались	не отмечались

 

 

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

контроль общего анализа крови, общего анализа мочи;

биохимическое исследование крови — общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты (Na, К, Cl, Са);

определение почасового и суточного диуреза.

Промывание желудка

 

Оценка принимаемого лекарственного средства

 

Название препарата	Церукал	Атропин	Декстроза
Фармакологическое действие	Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилоруса и 12-перстной кишки к рвотному центру. Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагальному рефлюксу, стимулирует перистальтику кишечника.	Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов (в т.ч. бронхов, органов пищеварительной системы, уретры, мочевого пузыря), уменьшает моторику ЖКТ. Практически не влияет на секрецию желчи и поджелудочной железы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, уменьшает секрецию слезной жидкости.	Изотонический 5% раствор декстрозы оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие, является источником ценного легко усваиваемого питательного вещества. При метаболизме глюкозы в тканях выделяется значительное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма.
Показания	рвота и тошнота различного генеза; атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, функциональный стеноз привратника; для усиления перистальтики при проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта; парез желудка при сахарном диабете; в качестве средства, облегчающего дуоденальное зондирование (для ускорения опорожнения желудка и продвижения пищи по тонкой кишке).	Системное применение: спазм гладкомышечных органов ЖКТ, желчных протоков, бронхов; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, гиперсаливация (паркинсонизм, отравление солями тяжелых металлов, при стоматологических вмешательствах), синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, почечная колика, отравления м-холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами (обратимого и необратимого действия); рентгенологическое исследование ЖКТ (при необходимости уменьшения тонуса желудка и кишечника).	Гипогликемия, недостаточность углеводного питания, токсикоинфекция, интоксикации при заболеваниях печени (гепатит, дистрофия и атрофия печени, в т.ч. печеночная недостаточность), геморрагический диатез; дегидратация (рвота, диарея, послеоперационный период); интоксикация; коллапс, шок. Используется как компонент различных кровезамещающих и противошоковых жидкостей.
Побочный эффект	Со стороны нервной системы: иногда могут возникать чувство усталости, головные боли, головокружение, чувство страха, беспокойство, депрессия, сонливость, шум в ушах; в отдельных случаях, главным	При системном применении: сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации, головокружение, нарушение тактильного восприятия..	Нарушение водно-электролитного баланса, гипергликемия, лихорадка, гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность.
Противопоказания	повышенная чувствительность к метоклопрамиду; феохромоцитома (возможен гипертонический криз, в связи с выбросом катехоламинов); кишечная непроходимость, перфорация кишечника и желудочно-кишечное кровотечение;	Повышенная чувствительность к атропину.	Гипергликемия, сахарный диабет, гиперчувствительность, гиперлактацидемия, гипергидратация, послеоперационные нарушения утилизации глюкозы; отек мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, гиперосмолярная кома.
Пути введения и форма выпуска	Раствор для внутривенного введения	Раствор для внутривенного и подкожного введения	Раствор для внутривенного введения
Назначенная доза	10-20мг в разведении с раствором 0,9% Натрия хлорида 10мл.	0,1% 1мл.Подкожно.	в/в капельное введение раствора Натрия хлорида 0,9%-400мл, раствора Декстрозы 5%-400мл.

 

Оценка результатов

Булыгина Анастасия Дмитриевна, 30 лет, находилась на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 29 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: пищевое отравление грибами.  

 

Проблемы при поступлении: Обильное слюноотделение, боли в животе, неукротимая рвота, расстройство кишечника (понос с примесью крови), мучительная жажда, снижение температуры тела, снижение артериального давления, судороги.

 

Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была остановлена рвота, нормализовался стул, с пациентом проведены беседы о соблюдении техники безопасности при сборе и употреблении грибов; о необходимости приема препаратов; о возможности осложнения заболевания,.

Пациентка благодарна всем участникам лечебного процесса и готова следовать рекомендациям медицинского персонала.