Рекомендации для пациента

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Пышненко Е.Н.

Методический руководитель

Аджимамбетова Н.С.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

 

Дата и время поступления …16.04.20г 13:30…………………………………
………………………
Дата и время выписки …На момент курации не выписан……………………………………………………………...
Отделение ……Травматология………………………………………………………………………...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови …В(II)……………. Резус-принадлежность …Rh(+)……………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)…Нет……………
………………………………………………………………………………………….

ФИО …Иванов Иван Иванович …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Пол …Муж………… возраст…50………………………………
Постоянное место жительства ……г.Самара………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….МестоР работы (учебы), профессия или должность …Электросварщик…………………..…………..
………………………………………………………………………………………….
Кем направлен больной………Бригадой скорой помощи ……………………………………………………...

Врачебный диагноз: основной ………………Электротравма 2-ой степени…левой верхней конечности……………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
осложнения основного…………Нет…………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
сопутствующий …………Нет………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации  Боли в ожоговой ране
На окончание курации
Основные  Боли в ране
Дополнительные Слабость, недомогание

Анамнез болезни:
Когда и как заболел …16.04.20 В 13.00 На работе получил поражение током (электросчит)………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Как развивалось заболевание …Быстро……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Проведенные исследования и их результаты ….Клинический анализ крови-эритроцитоз, лейкоцитоз.Биохим. анализ крови-повышение белка. Анализ крови на RW-эозинофилия, ЭДС-повышен фибриноген. ОАМ-цвет интенсивно желтый…………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Проведенное лечение и его эффективность  Госпитализация, сбор анализов, наложение повязки
……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный ……Женат………………………………………………………………………...
Бытовые

условия ……Удовлетворительные………………………………………………………
Особенности питания …Количество пищи-повышенное,качество-хорошое,регулярность-3 раза в день.………………………………………………………………
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность ……Не отягощенная ……………………………………………………………….

Профессиональный (профессиональная вредность) …Нет……………………………
…………………………………………………………………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………..Нет.………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………Нет………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез ……Нет…………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...………………………………………………………………………………………….
Объективное обследование
На начало курации  Состояние средней тежести
На окончание курации
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое...

Анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики ……………Нет……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез …Нет……………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома

Настроение, адекватность Спокойное
Положение
активное
пассивное
вынужденное

Тип конституции
нормостеник Нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост 183 см

Вес 89 кг

Состояние кожи и слизистых
Цвет Бледно-розовый
Физиологическая окраска
Гиперемия В месте поражения
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз) Нет
Желтушность Нет

Влажность Обычная

Тургор Сохранен

Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.

Лимфатические узлы

Болезненные, безболезненные
Не пальпируются
Увеличены (какие)

Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания - Форма нормостеническая, патологических искривлений нет, тип дыхания- брюшной

Дыхание – ритм, глубина - Дыхание ритмичное, ЧД 17,одышки нет, дыхание- обычное.

Кашель (характер ) Нет

Мокрота (характер, количество, примеси) Нет

Одышка, удушье (характер) Нет
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная

Другие симптомы

Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота- Пульс -73,среднего наполнения, среднего напряжения, правильного ритма

ЧСС 73

Дефицит пульса Отсутствует

АД
Левая рука 160/90 мм/ст
Правая рука 165/95мм/ст

Отеки, локализация Нет

Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса

Глотание
Нормальное, затруднено
Нормальное, затруднено

Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)

Рвота, характер рвотных масс Нет

Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя

Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)- Ассиметрия не обнаружена, живот участвует в акте дыхания, перестальтика выслушивается, шум трения брюшины отсутствует, болезненность отсутствует.

Мочевыделительная система – Почки не смещены, безболезненные.
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено

Цвет мочи, прозрачность, количество Соломенно-желтый,кол-во-1,5 литра в сутки
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» Нет

Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской

Женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки- В норме

Конфигурация шеи, зоб- В норме

Глазные симптомы – экзофтальм- Нет

Другие симптомы
Стрии Нет
Акромегалия Нет
Гирсутизм Нет
Гинекомастия Нет
Пастозность Нет
Мимика- Спокойная

Нервная система
Сон, длительность - 7-8 часов
Нормальный
Беспокойный
Бессонница

Походка
Норма
Изменена (как)

Тремор
Есть нет
Есть нет
Симметричность лица Ассиметрии нет
Парезы, параличи (локализация) -Нет

Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические

Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)

                           Лист сестринского наблюдения

	1 день/ 16.04.2020	2 день/ 17.04.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Боли в ожоговой ране	Боли в ожоговой ране.
Режим:	постельный	постельный
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	бледно-розовые, гиперемированы	бледно-розовые, гиперемированы
Сознание:	ясное, бреда, галлюцинаций нет.	ясное, бреда, галлюцинаций нет.
Пульс:	73 уд. в мин.	72 уд в мин.
АД:	160/90 мм.рт.ст.	165/93 мм.рт.ст.
Температура тела:	37,8 С	37,2 С
Аппетит:	Хороший	Хороший
Стул:	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание:	3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. Цвет мочи: соломенно-желтый	4 раза в день, 1 раза ночью, ничем не сопровождается. Цвет мочи: соломенно-желтый
Сон:	Спокойный	Спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались

 

Оценка результатов

Иванов Иван Иванович, находился на госпитализации в городской Самарской больнице с 16 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: электротравма 2ой степени, левой верхней конечности.

Проблемы при поступлении: боли в ожоговой ране, слабость, недомогание.

Оценка результатов ухода: за время пребывания в отделении была купирована боль в ожоговых ранах, соблюдена высококалорийная диета, проведен первичный туалет раны, с строгим соблюдением правил асептики и антисептики при проведении перевязок. Проведена беседа о соблюдении двигательного режима, о необходимости приема препаратов. Проведено постоянное наблюдение за состоянием больного (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза, состоянием ожога), подготовка к диагностическим и лечебным процедурам. Оказана помощь в проведении гигиенических мероприятий.

.

Рекомендации для пациента.

 

1. Выполнять рекомендации врача, соблюдать постельный режим, высококалорийную диету.

2. Регулярно принимать лекарственные препараты, ходить на перевязки.

3. Будьте внимательны при пользовании электрической энергией и строго соблюдайте правила электробезопасности, где бы вы не находились.

4. Не подвергать опасности свою жизнь, изучать правила оказания первой помощи пострадавшему от электротока.