Консервативное лечение

Современные методы лечения латеральных переломов проксимального отдела бедра

К латеральным, или вертельным переломам проксимального отдела бедра относят внесуставные переломы, то есть переломы вертельной области. Они составляют  от 20% всех переломов бедра. А из всех переломов проксимального отдела бедра латеральные переломы составляют 55%. В Самарской области ежегодно регистрируется 440 ­– 520 случаев перелома вертельной области. Учитывая неудовлетворенность результатами лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, высокую летальность и частоту осложнений, эту патологию можно считать одной из наиболее сложных проблем современной гериатрической травматологии.

Наиболее общеупотребительной является классификация А.В. Каплана (1952), в ней выделяют чрезвертельные, межвертельные и изолированные, которые, в свою очередь, делятся на переломы малого вертела и преломы большого вертела. 

В классификации ассоциации остеосинтеза, данные виды переломов относятся к группе А. Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы,заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двухфрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1. 3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3. 1), Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы А3. 2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы А3. 3 являются, в принципе, переломами А3. 1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1. 1 Шеечно-вертельный.

А1. 2 Чрезвертельный.

А1. 3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2. 1 Один промежуточный фрагмент.

А2. 2 Два промежуточных фрагмента.

А2. 3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3. 1 Реверсный, простой.

А3. 2 Поперечный, простой.

А3. 3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

а Вертельный двухфрагментарный перелом.

b Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюючасть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

Механизм травмы. Чаще всего повреждение вертельной области бедра связано с падением больного на область большого вертела (в 80-94% случаев). В связи с уменьшением с возрастом и под действием атрофических процессов, костные балки губчатого вещества и компактный слой находятся как бы в напряженном состоянии - на пределе упругости. Этим объясняется то, что в старческом возрасте достаточно даже небольшого удара или толчка, чтобы произошел перелом. Как правило, перелом происходит в тех случаях, когда «напряжение», вызываемое действием травмы в различных точках, превосходит прочность кости. Под влиянием действующей силы в момент травмы создается так называемый «сгибающий» момент, возникают участки сжатия и растяжения. От их направленности зависит возникновение различных по форме видов повреждений. Смещение отломков происходит под действием мышц аддукторов и абдукторов. Фактор «сжатия - растяжения» приводит к образованию абдукционного и аддукционного переломов. При абдукционных переломах периферический отломок отклоняется кнаружи и вклинивается в центральный отломок. При аддукционных переломах дистальный обломок смещается кверху, конечность укорачивается, и принимает приведенное положение.

Лечение проводится как оперативное, так и консервативное. При консервативном лечении летальность составляет до 40%, а при оперативном 12%

Консервативное лечение.

Суть консервативного лечения заключается в длительном постельном режиме. Повреждённой конечности придают деротацинное положение с помощью деротационного сапожка или накладывают различные виды скелетного вытяжения. Длительность скелетного вытяжени по разным авторам от 4 до 6 недель. Независимо от степени смещения отломков, лечение больных с блокады места перелома - местно вводится 20-30мл 1 % раствора новокаина (следует помнить о топографии крупных сосудов!) Затем больным, которым длительное пребывание в постели в вынужденном положении не угрожает развитием осложнений, накладывается скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30˚. Длительность вытяжения 6 недель, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 недель. Общий срок иммобилизации составляет не менее 12 недель. Трудиться разрешают через 4-5 месяцев. У пожилых людей скелетное вытяжение может быть продолжено до 8 недель. Затем в течение 4 недель применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг.  Длительное неподвижное положение таких больных в постели, ослабленных вследствие перелома, нередко приводит к развитию гипостатических осложнений (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и пр.), которые зачастую и являются причиной летальных исходов. Наиболее частыми причинами смертельных исходов являются гипостатическая пневмония (до 54,0%) и интоксикация на почве пролежней (до 19,0%), значительную группу составляют также больные, причиной смерти у которых явилось обострение хронической сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточности или других хронических заболеваний внутренних органов (до 13,1 %).

       Оперативное лечение. Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания. Оно заключается в остеосинтезе посредствам внутренней фиксации отломков.  Главные требования предъявляются к механической стабильности конструкции и её способности выдерживать сильную нагрузку. Одним из наиболее старых способов остеосинтеза привертельных преломах является остеосинтез с помощью угловых пластин 95 и 135 градусов. Клинок пластины внедряется в шейку бедра, а диафизарная часть фиксируется к диафизу кортикальными винтами.

Динамические системы. В последнее десятилетие широкое распространение как за рубежом, так и в России для лечения переломов вертельной области получили конструкции на основе динамической фиксации, в частности динамический бедренный винт (Dупаmiс Hip Screw). Так называемая динамическая бедренная система состоит из специального спонгиозного винта, диафизарной накладки и компрессирующего винта.  Суть устройства заключается в возможности переноса части несущей нагрузки на кость, что отличает его от других более ригидных систем, выполняющих полную разгрузку проксимального отдела бедра и препятствующих компрессии отломков. Нагрузка на больную ногу дозированно разрешается с 3-ей – 4-ой недели после операции. Преимущества: данная система позволяет создать компрессию по оси шейки бедренной кости, но только за счет резьбовой части спонгиозного винта. Диафизарная накладка, со втулкой на проксимальном конце, обеспечивает ротационную стабильность системы, перемещает часть нагрузки с проксимального отломка на диафиз бедренной кости, позволяет дать компрессию по оси шейки бедренной кости, так как является упором для компрессирующего винта. Так же диафизарные накладки имеются различных размеров и с различными углами следовательно хирург может осуществить дополнительную фиксация костных отломков, расположенных в подвертельной области, кортикальными винтами. Система DHS имеет способность самостоятельной динамизации в послеоперационном периоде и до консолидации перелома. При резорбции костной ткани в месте перелома спонгиозный винт вместе с проксимальным отломком прижимается к дистальному за счет свободного хода во втулке диафизарной накладки. Так же данная система не мешает провести дополнительный остеосинтез большого вертела или осуществить дополнительную фиксация костных отломков винтом, в обход динамической системы при оскольчатых переломах. Из недостатков: большой диаметр спонгиозного винта, травматичность при установке, отсутствие ротационной стабильности, ненадёжность компрессии.

Динамический мыщелковый винт 95 градусов (Dynamic Condylar Screw - DCS), аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению - динамическому бедренному винту.

Проксимальный бедренный гвоздь. Самый прогрессивный метод остеосинтеза. Позволяет создать нагружаемую конструкцию. Состоит из интрамедуллярного штифта, блокирующегося в дистальном уровне и двух винтов, которые через отверстия в нем вкручиваются в шейку бедренной кости. Система «Гамма» предусматривает использование одного шеечного динамического винта. Дополнительный резьбовой фиксатор (система «PFN») стабилизирует в канале шеечный винт, обеспечивая жесткость системы, что предотвращает прорезывание его в проксимальном направлении. Обеспечивает ротационную стабильность отломков благодаря 2 винтам проходящим в шейки бедренной кости, таким образом ротационные движения проксимального отломка полностью исключены. Компрессия по оси шейки бедренной кости осуществляется только за счет резьбовых частей винтов. Как и в системе DHS возможна самостоятельная динамизация по оси шейки бедренной кости, если в зоне перелома произошла резорбция костной ткани. Но главным достоинством является, то что что пациенту разрешают дозированную нагрузку на ногу на 6-ой день после операции. К недостаткам данной конструкции можно отнести: недостаточную осевую компрессию – только за счет резьбы винтов и невозможность использовании конструкции при сложных оскольчатых и многооскольчатых переломах, в тех случаях, когда требуется дополнительная фиксация отломков винтами, вследствие невозможности их проведения через костномозговой канал. Частота миграции шеечного винта составляет от 2,1 – 10% по данным различных авторов. Частота интра- и послеоперационных осложнений при использовании Гамма-гвоздей составляет 0,5 – 2,4 %.

Система Fixion. Системой fixion начали проводить остеосинтез последние 2 года. Данная система состоит из бедренного гвоздя и шеичных винтов, которые в момент установки за счет нагнетения стерильного физиологического раствора под давлением расширяются, увеличиваясь в объеме. Это позволяет осуществить репозицию и стабильный остеосинтез. Данная система несет в себе все преимущества системы PFN – позволяет делать конструкцию нагружаемой, полностью исключить ротацию проксимального отломка, а также в ней увеличена компрессию по оси шейки бедра. По сравнению с системой PFN компрессия по оси шейки бедренной кости осуществляется не только за счет резьбовой части винтов, но и за счет раздутия одного из шеичных винтов. Из недостатков можно отметить невозможность фиксации дополнительных костных отломков в подвертельной области винтами из-за угрозы перфорации штифта.

Фиксатор разработанный в Клиниках СамГМУ с диафизарной накладкой. Разработанный в клинике фиксатор состоит из спонгиозного винта, антиротационного компонента и компрессирующего винта. Получено подтверждение интеллектуальной собственности патент на полезную модель №96755 от 20.08.10г.

Конструкция фиксатора содержит корпус детали, на проксимальном участке которого расположены наклонные каналы, из которых выдвинуты «усы-зацепы» и резьбовой участок. На дистальном  – шлицевой участок по наружной поверхности и резьбовое отверстие. В осевом отверстии расположен стержень, с одной стороны которого усы-зацепы, с другой – резьбовое отверстие. На шлицевом участке корпуса фиксатора расположена диафизарная накладка, имеющая. Таким образом фиксатор устраняет недостатки системы DHS, увеличивая компрессию по оси не только за счет резьбы, но и за счет усов-зацепов. Также, за счет усов-зацепов, создается полную ротационная стабильность проксимального отломка на ряду с PFN. Система также способна к самостоятельной динамизации.

Данный фиксатор так же лишен и недостатков PFN, так как его можно использовать при сложных оскольчатых и многооскольчатых переломах, фиксируя дополнительные отломки свободными винтами.

Пациенты, в лечении которых применяются современные хирургические методы лечения (DHS, PFN, fixion) активизируются в сроки до 2 недель (при использовании DHS, PFN, fixion). Сроки госпитализации пациентов заметно уменьшаются, посравнению с другими способами лечения. Таким образом, применение современных способов хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов позволяет улучшить результаты лечения, одновременно повысив качество жизни людей. Но выделить какой-либо из способов как наиболее оптимальный нельзя, к выбору метода лечения у каждого больного нужно подходить индивидуально, учитывая каждый перелом отдельно, а так же беря в расчёт возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности каждого пострадавшего.