Памятка для пациента

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

 

 

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

На тему: хронический панкреатит

 

 

                                                                                   Подготовила:

студентка 3 курса 4 группы

Супрунова В.В.

Проверила:

Котар Т.Т.

 

Евпатория, 2020

 

Сестринская история болезни.

 

Отделение: терапевтическое.

Дата поступления: 28.04.2020  Время поступления: 10:40

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Мицкевич Ефим Анатольевич

2. Как обращаться к пациенту Ефим Анатольевич

3. Дата рождения: 27.04.1968 года (полных лет) 52 лет.

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес. Телефон: г. Евпатория, ул. Крутская кв. 2 +79780000000.

6. Семейное положение: женат.

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае: жена Мицкевич Алина Петровна, г. Евпатория, ул. Крутская кв. 2 +79780000001.

8. Профессия:Инженер

Место работы: ­компания «В путь»

  Должность: старший инженер

10. Образование: высшее.

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): поступил на лечении в терапевтическое отделение стационара, по поводу обострения хронического панкреатита. Пациента беспокоит боль в эпигастральной области, слабость, тошноту, рвоту не приносящую облегчение.

2. Жалобы:жалуется на болив эпигастральной области, слабость, тошноту, рвоту не приносящую облегчение.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности питаться, выделять, двигаться, спать, общаться, поддержание собственной безопасности.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 13.07.2018

Что провоцирует ухудшение: курение, прием алкоголя, жирной пищи.

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания:  ветряная оспа (в детстве).

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: алкоголизм, курение.

Профессиональные факторы:  –

3. Аллергический анамнез:не отягощен.

4. Условия жизни: удовлетворительные.

 

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: ясное.

Состояние: средней тяжести.

Положение: пассивное.

Телосложение: нормостеник.

Рост: 188 см.

Вес: 83 кг.

Температура тела: 36,7 °С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки:  Кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета.

Придатки кожи: волосы мягкие, густые, ногтевые пластинки не изменены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система:общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформация костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

 

Число дыханий: 19 в минуту.

Ритм: ритмичное.

Кашель:отсутствует.

 

Система органов кровообращения:

Пульс: 80 уд. в минуту.

Артериальное давление:

На левой руке: 110/70 мм. рт. ст.

На правой руке: 100/60мм. рт. ст.

 

Боль в области сердца: отсутствует.

Головная боль: отсутствует.

Сердцебиение: нормальное.

Головокружение: отсутствует.

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует.

 

Пищеварительная система:

Язык:влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат.

Зубы: нормальные.

Аппетит: отсутствует, из-за рвоты.

Рвота: не приносящая облегчения.

Живот: вздут, болезненный.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: моча обычного цвета, без запаха и цвета.

Дизурические расстройства: не наблюдаются.

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх.

Ориентировка в окружающем: нарушена.

Зрение со слов пациента: нормальное.

Слух со слов пациента: нормальный.

Координация движений: нарушена.

Сон: нарушен.

 

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная проблема на день курации	больв эпигастральной области, слабость, тошнота, рвота не приносящую облегчение.	больв эпигастральной области, слабость	больв эпигастральной области.
Режим	Строгий постельный режим.	Строгий постельный режим.	Строгий постельный режим.
Диета	5 диета.	5 диета.	5 диета.
Гигиена	Нуждается в помощи.	Нуждается в помощи.	Нуждается в помощи.
Кожные покровы	Кожа суховата, тургор кожи сохранен.	Суховата	Нормальные. Розовой окраски. Умеренно влажные и теплые.
Сознание	Ясное.	Ясное.	Ясное.
Пульс	85 уд. в минуту.	85 уд. в минуту.	80 уд. в минуту.
АД	110/70 мм. рт. ст.	110/60 мм. рт. ст.	120/70 мм. рт. ст.
ЧДД	19 в минуту.	19 в минуту.	18 в минуту.
Температура тела	36,7 °С.	36,5°С.	36,6°С.
Аппетит	Пациенту назначен период голодания для щажения поджелудочной железы.	Пациенту назначен период голодания для щажения поджелудочной железы.	Пациенту назначен период голодания для щажения поджелудочной железы.
Мочеиспускание	Нормальное.	Нормальное	Нормальное.
Сон	Нарушен.	Нарушен.	Нормальный.
Осложнения при введении лекарств	Отсутствует.	Отсутствует.	Отсутствует.

 

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови: повышение показателей билирубина, мочевины, и креатинина, повышение показателей амилазы крови.

Лейкоцитарная формула: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): повышена.

Другие инструментальные методы:

– ультразвуковое исследование;

– компьютерная томография;

– ангиография;

– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

 

V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)

 

Проблемы при поступлении: больв эпигастральной области, слабость, тошнота, рвота не приносящую облегчение.

Оценка результатов ухода: упациента отмечает улучшение состояния.

Рекомендации для пациента

–полный отказ от курения;

– ограничить употребление алкоголя до минимума или полный отказ от него;

– ежедневные прогулки на свежем воздухе, устранение стрессов, физическая активность;

– контролировать за состоянием всех прилежащих к поджелудочной железе органов;

– при выявлении первых нарушений в работе поджелудочной железы следовать следить за рационом питания и придерживаться диеты.

 

 

Памятка для пациента.

 

1. При хроническом панкреатите показан стол №5. Необходимо употреблять побольше белковой пищи и одновременно исключить жирные и углеводные продукты.

2. Питание при хроническом панкреатите предусматривает абсолютное исключение из рациона пищи, раздражающей стенки пищевода. Кушать положено небольшими порциями, не реже 5-6 раз в сутки.

3. Еду приготавливают посредством отваривания, тушения, запекания, отпаривания.

4. Желательно питаться продуктами, предварительно измельчёнными в блендере либо протёртыми через кулинарное сито.

5. Позиции основного дневного меню должны включать: общее количество протеинов – 120 г, липидной массы – 90 г, углеводных веществ – 350 г, и иметь энергетическую ценность не более 2700 Ккал.

6. Необходимо полностью отказаться: алкоголя, газировки, какао, сока из винограда, мясо свиньи, бекон, сало, семга. Копченые, острые или жареные продукты, также от бобовых продуктов. Хлебобулочные, кондитерские изделия, фрукты, содержащие много сахара.