Дата « » 20 г. Подпись заявителя

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
(виды услуг)
на ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество ребенка							число, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
Единовременное пособие при рождении ребенка назначается по месту работы (службы) отца (матери), в органах
социальной защиты населения по месту жительства второго родителя					(ненужное зачеркнуть)
Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать где и на каких детей)
Сведения о составе семьи: (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)
фамилия, имя, отчество члена семьи		дата рождения	степень родства			отношение к работе, учебе
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

№ п/п				Виды дохода															Кем получен доход		Сумма дохода (руб.)						Место получения дохода
1.Заработная плата
1.1.				Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
2. Выплаты военнослужащим
2.1.				Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.Социальные выплаты
3.1.				Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.				Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами  в качестве меры социальной поддержки
3.3.				Стипендии обучающимся, студентам
3.4.				Выплаты безработным гражданам
3.5.				Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
3.6.				Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
3.7.				Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
4.Другие выплаты
4.1.				Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.				Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.				Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.				Алименты, получаемые членами семьи
4.5.				Иные доходы (указать вид дохода)
РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ 2.1. Недвижимое имущество
№ п/п	Вид и наименование имущества								Вид собственности 1							Место нахождения (адрес); площадь, (кв.м.)										Сумма дохода,      полученного от реализации и сдачи в аренду
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Дачи:
	1)
	2)
5	Гаражи:
	1)
	2)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
2.2. Транспортные средства
№ п/п		Вид и марка транспортного средства							Вид собственности 1								Место регистрации									Сумма дохода, полученного от эксплуатации
1		Автомобили легковые: 1) 2)
2		Автомобили грузовые:
		1)
		2)
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
3		Автоприцепы:
		1)
		2)
4		Мототранспорные средства:
		1)
		2)
5		Сельскохозяйственная техника:
		1)
		2)
6		Иные транспортные средства:
		1)
		2)
РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ  И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
№ п/п		Наименование и адрес банка или иной кредитной организации									Вид и валюта счета 1				Дата открытия  счета					Номер счета				Проценты по банковским вкладам 2 (руб.)
1
2
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. 2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления. РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
№ п/п					Вид ценной бумаги			Лицо, выпустившее ценную бумагу										Номинальная величина  обязательства (руб.)					Общее количество		Доход от ценной бумаги (руб.)
1
2
3
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________________ руб.,
удерживаемые по
							(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата			«  »							20			г.	Подпись заявителя

 

 

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитное учреждение:
Наименование кредитного учреждения
Банковский идентификационный номер (БИК)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер счета

 

Дата

«  »

20

г.

Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Запрос и документы гр.__________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер запроса ________________________________________________________________

 

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
1.
2.
3.
4.
5.

 

Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.

Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой.

Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.

 

Дата «______» ____________20______г.                          Подпись заявителя_________________________

 

Расписка-уведомление

Запрос и документы гр.__________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер запроса ________________________________________________________________

 

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
1.
2.
3.
4.
5.

 

Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.

Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой.

Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.