Фасциальные вместилища шеи

ГРАНИЦЫ ШЕИ

Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбо­родка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.

Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от ярем­ной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в пе­редних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латеральные (правую и левую), а также заднюю.

 

ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicаlis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограни­чен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху осно­вание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи, ограниченный спереди срединной линией, сверху — нижней челюстью и сзади — перед­ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Условная го­ризонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний тре­угольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio suprahyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два тре­угольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади — передним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их — блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище со­судисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отхо­дят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылоч­ная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудино­ключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответству­ющим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудисто­нервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нер­ва, глубже и ниже — гортанный нерв (ветвь блуждающего нер­ва), а еще глубже на пред позвоночной пластине шейной фас­ции, — симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculаre, s. omotracheаle) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и лате­рально — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально — передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверх­ностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. При­мерно на 1 см в сторону от срединной линии находится перед­няя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные — поднижнечелюстной и язычный.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentаle) огра­ничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треуголь­ника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольни­ка служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъ­язычные мышцы. В области этого треугольника находятся под­бородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulаre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу — передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и развет­вление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно распола­гаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной желе­зы — занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного тре­угольника под нижней челюстью находятся одноименные лим­фатические узлы.

Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече- люстного треугольника. В пределах язычного треугольника распо­лагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу — задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключич­ный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculаre) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы. В области этого треугольника определяются конеч­ная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит попере­чная артерия шеи, а над сплетением — надлопаточная и поверх­ностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном про­межутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фас­цией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.

 

ФАСЦИЯ ШЕИ

Соединительная ткань в области шеи присутствует в различных видах. Под кожей располагается жировая соединительная ткань, которую обычно называют подкожной жировой клетчаткой. Преобладающим тканевым элементом жировой клетчатки являются жировые клетки. Внутри шеи вокруг органов, сосудов и мышц находится рыхлая и плотная волокнистая соединительная ткань. Рыхлая волокнистая соединительная ткань образует наружную оболочку сосудов и органов, она рыхло связывает их между собой, не препятствуя движениям. Именно эту ткань мы имеем в виду, когда говорим о клетчатке или клетчаточных пространствах шеи. Клетчатка характеризуется разнообразным клеточным составом (в основном фибробласты) и преобладанием в межклеточном веществе основного вещества над волокнистым компонентом. Вследствие этого клетчатка отекает при воспалении, изменяя топографию органов шеи. Рыхлая структура клетчатки способствует распространению гнойных процессов. Плотная волокнистая соединительная ткань формирует фасции шеи. На шее различают 2 фасции–поверхностнуюи собственную. Поверхностная или подкожная фасция (fasciasuperficialisseusubcutanea) - это тонкий слой соединительной ткани, лежащий в подкожной жировой клетчатке, образующий оболочку (влагалище) для подкожной мышцы шеи. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы лежат глубже подкожной фасции, между ней и поверхностной пластинкой собственной фасции. Сама подкожная фасция практического значения не имеет, в то время как покрытая ею подкожная мышца является хорошим ориентиром при послойном рассечении тканей шеи. В топографической анатомии и оперативной хирургии изучается строение собственной фасции шеи (табл.1, рис. 5.2).Термином «собственная» называют те фасции, которые расположены только в пределах данной области тела, либо наиболее выражены в данной области. Практическое значение фасции шеи. Фасция шеи образует оболочки для мышц, органов и сосудов шеи, а также ограничивает заполненные клетчаткой пространства, по которым могут распространяться гнойные процессы. Благодаря плотной структуре фасциальные пластинки хорошо различимы в ране и являются ориентиром для хирурга во время операции. Собственная фасция шеи (далее –фасция шеи) состоит из 3пластинок–поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Эти пластинки не изолированы друг от друга, в некоторых местах они срастаются между собой, что и явилось причиной считать их пластинками одной фасции, а не самостоятельными фасциями. В русскоязычных учебниках по анатомии часто встречается описание 5 фасций шеи «по Шевкуненко». Список фасций шеи «по Шевкуненко» включает, кроме трех пластинок собственной фасции, подкожную (поверхностную) и внутришейную фасции.

Поверхностная пластинка фасции шеи тонкая, имеет множество щелей для прохождения кожных нервов и вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены, охватывает шею в виде цилиндра, прикрепляется вверху к костям черепа (край нижней челюсти, сосцевидный отросток, верхняя выйная линия), а внизу–к наружным краям грудины и ключицы, к акромиону и лопаточной ости, после чего переходит в фасции соседних областей тела (головы, спины, груди). Расщепляясь, поверхностная пластинка образует фасциальные влагалища трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, а в пределах поднижнечелюстного треугольника –фасциальные влагалища надподъязычных мышц и фасциальное ложе поднижнечелюстной железы. Предтрахеальная пластинка фасции шеи–плотная, в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, грудиной и ключицами внизу, лопаточно-подъязычными мышцами по бокам. Латеральные края предтрахеальной пластинки в латеральной области шеисливаются с поверхностной пластинкой. Предтрахеальная пластинка образует влагалища для всех четырех подподъязычных мышц шеи-лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной. По срединной линии шеи на протяжении от подъязычной кости до середины расстояния меду грудиной и перстневидным хрящом поверхностная и предтрахеальная срастаются, образуя белую линию шеи.

Над грудиной, ниже белой линии, эти пластинки не срастаются и ограничивают надгрудинное клетчаточное пространтсво. Иногдав предтрахеальной пластинке фасции шеи выделяют две части–мышечную, покрывающую мышцы, и висцеральную -покрывающую органы шеи (John T. Hansen, 2014) и образующую их фасциальные оболочки(например, фасциальную капсулу щитовидной железы). Предпозвоночная пластинка фасции шеи начинается от основания черепа, позадиглотки спускается вниз, впереди позвоночника срастается с ним по средней линии, покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков, в том числе длинные мышцы шеи и головы, лестничные мышцы. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica).По сторонам предпозвоночная пластинка проникает в латеральную область шеи, где образует влагалища лестничных мышц и латерального сосудисто-нервного пучка шеи (подключичной артерии, вены и плечевого сплетения)

 

 

ФАСЦИАЛЬНЫЕ ВМЕСТИЛИЩА ШЕИ

Фасция шеи, расщепляясь на листки и снова соединяясь, образует оболочки мышц, органов и сосудов, а также разделяет всю глубину пространства шеи на отдельные более или менее изолированные участки. Фасциальную оболочку мышц, сосудов и нервов называют фасциальным влагалищем, а органов–фасциальным ложем. Межфасциальное пространство, заполненное клетчаткой – рыхлой волокнистой соединительной тканью, называют клетчаточным пространством. Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется расщеплением поверхностной пластинки фасции шеи и имеет переднюю (наружную) и заднюю (внутреннюю) стенки. Передняя стенка толстая и плотная. Задняя стенка – тонкая полупрозрачная, так что через нее просвечивает сосудисто-нервный пучок шеи(т.е. задняя стенка влагалища мышцы является передней стенкой сонного влагалища!). Через заднюю стенку проходят одноименные мышце сосуды и ветвь добавочного (XI) нерва. Сонное влагалище (vagina carotica) парное, окружает сосудисто-нервный пучок шеи – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, находится на стыке трех пластинок шейной фасции, вверху доходит до основания черепа, внизу сообщается с верхним средостением, содержит клетчатку и лимфатические узлы. Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по строению является костно-фиброзным, так как образуется поверхностной пластинкой фасции шеи, разделившейся здесь на поверхностный и глубокий листки, и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в ее ложе находится клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия (на внутренней поверхности железы) и вена (на наружной поверхности железы). Через щель между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами ложе поднижнечелюстной железы сообщается с подъязычной областью. Через эту щель проходят проток слюнной железы, язычная вена и два нерва – язычный и подъязычный. Клетчаточные пространства шеи. Фасция шеи ограничивает пять клетчаточных пространств – надгрудинное, предвисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное и клетчаточное пространство латеральной области шеи. Надгрудинное пространство (spatium suprasternale). Представляет собой щелевидное пространство над рукояткой грудины и грудинными концами ключицы между поверхностной и предтрахеальной пластинками

фасции шеи. В нем находится клетчатка, нижние концы передних яремных вен и соединяющая их яремная венозная дуга (arcusvenosusjuguli), а также, иногда, лимфатические узлы.Это пространство простирается вверх от грудины на 2-3 см (до середины расстояния между подъязычной костью и грудиной). По бокам надгрудинное пространствосуживается до размеров отверстий, через которые оно сообщается со слепыми фасциальными мешками (карманами Грубера), лежащими за грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Таким образом, в надгрудинном межфасциальном пространстве можно выделить три части–надгрудинную, надключичную и карманы Грубера. Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) расположено между органами шеи (гортанью и трахеей) и предтрахеальной пластинкой фасции на протяжении от подъязычной кости до вырезки грудины. На уровне трахеи ниже перешейка щитовидной железы оно называется предтрахеальным пространством (spatium pretracheale).В предтрахеальной клетчатке находятся вены – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar)и нижние щитовидные вены, а иногда (10%) и непарная нижайшая щитовидная артерия(a. thyroidea ima), которая отходит от плечеголовного ствола или дуги аорты. Предтрахеальное пространство сверху и по бокам замкнуто за счет сращения предтрахеальной пластинки фасции с подъязычной костью и сонным влагалищем, а внизу сообщается с верхним средостением. Надгрудинное и предвисцеральное пространства вскрываются во время оперативного доступа при таких операциях, как трахеостомия, тиреоидэктомия. Ретровисцеральное пространство (spatium retroviscerale) ограничено сзади предпозвоночной пластинкой фасции, а спереди-глоткой и пищеводом. Верхняя часть ретровисцерального пространства (от основания черепа до VI шейного позвонка) называется окологлоточным, а нижняя–околопищеводным. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, образуют перегородку, которая разделяет окологлоточное пространство на передний отдел (боковые окологлоточные пространства) и задний отдел (заглоточное пространство). Передний отдел пространства сообщается с клетчаточными пространствами головы (крыловидно-нижнечелюстным, подъязычным), а задний – с верхним средостением. Источником инфицирования клетчатки ретровисцерального пространства и развития окологлоточного абсцесса являются обычно воспалительные процессы в небных миндалинах. Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale) – остео-фиброзное пространство между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией, имеет протяженность от передней дуги атланта доверхнего и заднего средостения. Пространство разделено на правую и левую половины, так как по центру предпозвоночная фасция сращена с телами позвонков.

Заполнено предпозвоночными мышцами (длинные мышцы головы и шеи) и небольшим количеством клетчатки, латерально ограничено лестничными мышцами. Является путем, по которому спускаются в грудную полость абсцессы от тел шейных позвонков. Клетчаточное пространство латеральной области шеи-находится между боковыми частями предтрахеальной и предпозвоночной пластинок фасции шеи. По ходу сосудов и по межмышечным щелям оно сообщается: походу подключичных сосудов с клетчаткой подмышечной впадины, через межлестничное (по ходу подключичной артерии) и предлестничное (по ходу вены) пространства с грудной полостью (верхним средостением); позади ключицы –с клетчаточными пространствами грудной области; с клетчаткой под трапециевидной мышцей и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.