Последние 48 часов в жизни пациента

Лечение кахексии

Основные усилия в борьбе с кахексией должны быть направлены на улучшение питания с повышением веса. Однако из-за повышенного уровня метаболизма усиление энтерального (естественным путем или зондовое), парентерального питания в большинстве случаев не приводит к желаемому эффекту. Введение белковых препаратов не рекомендуется, т.к. имеются данные, что это лишь ведет к прогрессированию кахексии. Тем не менее мероприятия, направленные на повышение аппетита, улучшение качества приготовления пищи в соответствии с пожеланиями больного могут быть результативны.

В лечении кахексии могут быть использованы и лекарственные препараты, одним из которых является мегейс (мегестрола ацетат) — синтетическое производное стероидного гормона прогестерона.

Препарат активно влияет на метаболические нарушения, вызываемые опухолью, при этом:

¨ блокирует выделение кахектина либо его действие;

¨ уменьшает утилизацию энергии путем воздействия на кахектин;

¨ стимулирует активность липогенных энзимов, уменьшающих концентрацию жирных кислот в крови за счет их превращения в жир в апудоцитах;

¨ прямо или через медиаторы влияет на аппетит — отсюда повышение объема принимаемой пищи и вторичное увеличение массы тела;

¨ способствует увеличению показателя общего белка в плазме крови.

Мегейс быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, и его максимальная концентрация в плазме достигается приблизительно через 3 ч, период полувыведения однократной дозы продолжается 2-3 дня. Эффект нарастает по мере увеличения длительности приема препарата и увеличения его кумулятивной дозы. Учитывая все эти данные, рекомендуется принимать препарат внутрь по 320-480 мг в сутки (3-4 приема), на протяжении 8-12 не. Затем поддерживающая терапия по 160 мг в сутки. Немаловажное значение в лечении кахексии имеет психологическая поддержка больного, следует избегать регулярного взвешивания больного.

ТОШНОТА И РВОТА в 40% случаев могут доставлять страдания онкологическим больным.

Причины:

¨ нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта навсех уровнях, сдавление желудка извне;

¨ химические причины чаще вызывают тошноту, иногда сопровож-дающуюся рвотой. Среди них медикаменты, действующие на область рвотного центра: дигоксин, опиоиды, карбомазепин, НСПВП — диклофенак, цитостатики, длительно принимаемые антибиотики, железосодержащие и другие препараты, вызывающие стаз желудка. Биохимический дисбаланс: уремия, гиперкальциемия, дегидратация. Бактериальная интоксикация: инфекция, септицемия;

¨ повышенное внутричерепное давление вызывает у пациентов вначале тошноту, а затем и рвоту. Обычно это проявляется неожиданно с предшествующим приступом головной боли;

¨ психогенный фактор. Страх и беспокойство могут спровоцировать приступ рвоты. Неприятный вид и запах еды. Предстоящие процедуры, особенно внутривенные вливания химиопрепаратов.

Лечение тошноты и рвоты

Оценка причины и ее устранение:

¨ восстановление проходимости ЖКТ: наложение обходных анастомозов, ликвидация копростаза, выпускание асцитической жидкости;

¨ уменьшение дозы или отмена антибиотиков, НСПВП; восстановление биохимического дисбаланса: устранение уремии, гиперкальциемии, дегидратации, дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия;

¨ снижение внутричерепного давления;

¨ создание спокойной окружающей обстановки; устранение запахов и пищи, вызывающих тошноту; легкие закуски в небольших порциях; стимуляция акупунктурной точки П6 на запястье.

Лекарственное лечение:

¨ противорвотные препараты (блокирование центральных и периферических серотониновых 5-НТ³-рецепторов): галоперидол (воздействие на рвотный центр) — 1,5-5 мг per os на ночь, 5 мг п/к 1 раз в сутки; метоклопрамид(церукал) мотилиум, латран, зофран;

¨ транквилизаторы: диазепам (реланиум);

¨ кортикостероиды — противовоспалительное действие, снижение внутричерепного давления.

ЗАПОР — это эвакуация каловых масс реже, чем обычно для данного пациента. Запор может сопровождаться некоторыми вторичными симптомами, такими, как диарея (разжижение верхнего слоя каловых масс из-за деятельности бактерий), задержка мочи, кишечная непроходимость.

Лечение запора складывается из нескольких моментов:

¨ увеличенное потребление жидкости, волокнистой пищи(фрукты, зеленые овощи, натуральные соки);

¨ прием слабительных в виде свечей (при невозможности перректального введения возможен прием per os);

¨ клизмы, лучше масляные (оставить на ночь);

¨ мануальная эвакуация каловых масс.

 После очистки кишечника необходимо рекомендовать прием слабительных для профилактики повторного запора. Пациентам, принимающим опиоидные анальгетики, следует для профилактики запора принимать слабительные.

Классификация слабительных

¨ стимулирующие (усиливают перистальтику): бисакодил (в свечах или таблетках), гутталакс (таблетки, капли), сеннозиды — глаксенна, регулакс;

¨ размягчающие стул: норгалакс, растительные масла;

¨ осмотические: лактулоза;

¨ соли: гидроксид магния (магнезиальное молочко), сульфат магния.

При угрозе кишечной непроходимости противопоказан прием стимулирующих слабительных.

Легче предупредить запор, чем потом его лечить.

ДИАРЕЯ — это учащенная дефекация и/или разжижение каловых масс.

Причины

¨ передозировка слабительного;

¨ кишечная непроходимость (в результате деятельности бактерий происходит разжижение поверхности фекальных масс);

¨ постлучевой энтерит;

¨ побочное действие лекарственных препаратов;

¨ заболевания поджелудочной железы: стеаторея;

¨ продукты питания: свежие фрукты и овощи, фасоль, чечевица, лук, салаты с майонезом, свежие фруктовые соки, злаковые сухие завтраки;

Лечение диареи

¨ постоянный гигиенический уход с целью профилактики мацерации;

¨ грибковой инфекции;

¨ нестероидные противовоспалительные препараты при лучевом энтерите;

¨ креон, октреотид при стеаторее;

¨ абсорбенты: каолин, мел, отруби;

¨ иммодиум (лоперамид), опиоиды;

¨ дегидратационные мероприятия (восполнение дефицита жидкости и микроэлементов).

             

АСЦИТ — скопление жидкости в брюшной полости

Клинические признаки: увеличение живота, неприятные ощущения в брюшной полости, вынужденное положение лежа (невозможность сидеть), диспептические и другие расстройства пищеварения, тошнота и рвота, одышка, тахикардия, отечность ног.

Причины

¨ блокирование лимфоттока перитонеальными метастазами;

¨ повышение уровня альдостерона приводит к задержке натрия в крови и как следствие к накоплению асцитической жидкости;

¨ метастатическое поражение печени приводит к гипоальбуминемии, а также гипотензии системы воротной вены.

Лечение асцита

¨ химиотерапия для устранения механического препятствия лимфооттока;

¨ диуретики: спиронолактон(антагонист альдостерона) до 300 мг в сут, фуросемид;

¨ парацентез;

¨ не ограничивать прием жидкости во избежание дегидратации.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ — обычно это проблемы связанные с мочеиспусканием: недержание мочи или задержка мочи

Недержание мочи, непроизвольное мочеиспускание может иметь различные причины:

¨ ограничение подвижности, невозможность пользования туалетом;

¨ постлучевой или инфекционный цистит;

¨ психосоматическое состояние: спутанное сознание, депрессия, сонливость, неадекватное отношение к действительности;

¨ спазм мочевого пузыря (механическое раздражение — опухоль, катетер), задержка мочи с подтеканием;

¨ полиурия, гипокальциемия, сахарный и несахарный диабет, уремия;

¨ диуретики.

Лечение должно быть направлено, с одной стороны, на устранение причины данного состояния, а с другой стороны на:

¨ борьбу с инфекцией с приемом уросептиков (триметоприм) обильное питье, особенно клюквенный сок — повышает кислотность мочи, препятствует прилипанию бактерий к слизистой мочевого пузыря, достаточно 500 мл сока в сут;

¨ при постлучевом цистите нестероидные противовоспалительные препараты;

¨ амитриптилин 25-50 мг на ночь повышает тонус сфинктера;

¨ диуретики, если это необходимо, давать утром.

 

Задержка мочи, ее причины:

¨ прямое или косвенное механическое при запоре, кишечной непроходимости, опухолях простаты;

¨ осложнения неврологического характера, при компрессии спинного мозга;

¨ последствия спинномозговой анельгезии, приема опиоидов и/или антихолинергических препаратов;

¨ общая слабость, психогенные факторы: стеснительность, невозможность уединения или принятия удобного положения для мочеиспускания.

Лечение заключается в устранении причин, приводящих к задержке мочи, ее профилактике и при необходимости — катетеризация мочевого пузыря.

 

ЛИМФОЭДЕМА, лимфостаз, отек — следствие хирургических операций, лучевой терапии, прогрессирования опухолевого процесса в подмышечной, паховой и тазовой областях. Лимфовенозный стаз может также наблюдаться у малоподвижных пациентов, когда сниженная мышечная активность приводит к снижению венозного и лимфатического оттока в конечностях

Признаки и симптомы лимфоэдемы:

¨ увеличение в объеме, распухание конечности или части тела;

¨ ощущение тесноты и напряженности, чувство тяжести;

¨ проблемы с кожей, лимфорея, протеиновый фиброз, кератоз, вторичная инфекция — рожистое воспаление;

¨ психологические трудности, изменение образа жизни, сексуальные проблемы, увеличение веса.

Лечениие:

¨ психологическая поддержка;

¨ уход за кожей, специальная гимнастика;

¨ физиотерапия: ручной массаж, пневмомассаж, магнитотерапия;

¨ хирургическая реконструкция лимфовенозного оттока.

 

СЛАБОСТЬ, а также усталость, вялость, утомляемость наблюдается более, чем у половины больных с запущенным раком и переносится ими по-разному.

Причины слабости различные:

¨ прогрессирование онкологического заболевания с вторичной анемией;

¨ гиперкальциемия;

¨ гипофункция надпочечников с явлениями миопатии, невропатии;

¨ депрессия;

¨ следствие противоопухолевого лечения: хирургического, лучевой терапии, химиотерапии;

¨ следствие применения диуретиков, гипотензивных препаратов.

Лечение должно по возможности проводиться, несмотря на то, что общая прогрессирующая слабость является свидетельством близкого летального исхода и заключается в симптоматических мероприятиях:

¨ при анемии прием гемостимулянтов, препаратов, содержащих железо, витамины, переливание крови и ее компонентов;

¨ при гиперкальциемии введение бисфосфонатов (бонефос, аредия);

¨ кортикостероиды, мегейс;

¨ сегидрин в таблетках по 60 мг 3 раза в сут, применение длительное. Препарат отечественного производства хорошо себя зарекомендовал в паллиативном лечении, оказывает своеобразное психотропное действие, заключающееся в появлении ощущений прилива сил, снижении критики своего состояния; оказывает дезинтоксикационное и противоболевое действие;

¨ при слабости как следствии специфического противоопухолевого лечения следует использовать комплекс реабилитационных мероприятий;

¨ снижение дозы или отмена диуретиков, гипотензивных средств;

¨ дегидратация, дезинтоксикационные и противоинфекционные мероприятия с целью профилактики и/или лечения.

ПОСЛЕДНИЕ 48 часов В ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

Это период, когда день за днем наступает ухудшение (Р. Твайкросс).

Признаки:

¨ пациент прикован в основном к кровати;

¨ сонливость, тянущаяся долгими периодами;

¨ дезориентация, возникающая периодически;

¨ промежутки времени, когда пациент проявляет внимание, ограничены;

¨ пьет и ест очень мало или вообще ничего.

Основные симптомы в последние 48 часов:

¨ шумное, влажное дыхание — 56%;

¨ дизурические расстройства — 53%;

¨ беспокойство и активность —42%;

¨ боль — 51%;

¨ кашель, одышка — 2%;

¨ тошнота и рвота — 14%;

¨ потливость — 14%;

¨ спутанность сознания — 9%.

Лекарственная поддержка

Что нужно использовать?:

¨ анальгетики, противорвотные, анксиолитики, антихолинергические,

От чего можно воздержаться?:

¨ кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антидепрессанты, противодиабетические, гипотензивные, витамины и минералы, бронхолитики, слабительные,

Вливания — не продлевают жизнь, несмотря на все надежды. Они:

¨ увеличивают комфорт пациента;

¨ уменьшают слабость;

¨ замедляют процесс болезни.

Всегда можно найти какие-то психологические преимущества во вливании пациентам жидкости в маленьких количествах (капельницы, инъекции), т.к. такая терапия является частью культуры ухода за здоровьем; в каждом случае должен быть индивидуальный подход.

Психосоциальные аспекты подготовки родственников и близких к неминуемой и скорой утрате имеют большое значение и должны приниматься во внимание. Следует постоянно информировать родственников, что происходит, советовать не оставлять без внимания и ухода пациента до последних минут его жизни. Поддержка и общение с родственниками и друзьями пациента врачом вносит большие изменения в процесс потери близкого человека. Чувство озлобления или неудовлетворенности мешают и делают тяжелее их скорбь.