Второй период развития современной хирургии – это эра асептики и антисептики, чем человечество прежде всего обязано деятельности Земельвейса, Пастера и Листера

Классификация хирургической инфекции

1. В зависимости от времени проникновения микроорганизмов в ткани инфекцию делят на:

1.1. первичную – микробы попадают в ткани в момент травмы;

1.2. вторичную – микробы проникают уже в поврежденную ткань.

2. В зависимости от того, какой микроорганизм вызвал хирургическую инфекцию различают:

2.1. аэробную (гнойную) инфекцию – вызывают стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки;

2.2. анаэробную инфекцию – вызывают возбудители газовой гангрены и злокачественного отека;

2.3. гнилостную инфекцию – вызывают вульгарный протей, спорообразующие бациллы, редко кишечная палочка;

2.4. специфическую инфекцию – вызывают возбудители столбняка, мыта, бруцеллеза, некробактериоза, актиномикоза, ботриомикоза.

3. В зависимости от количества микроорганизмов вызвавших инфекционный процесс различают:

3.1. моноинфекцию – вызывает один микроорганизм (только в эксперименте);

3.2. полиинфекцию – вызывает несколько микроорганизмов (синергизм).

4. В зависимости от источников инфицирования хирургическая инфекция делится:

4.1. экзогенную – микроорганизмы попадают в рану извне;

4.2. эндогенную – микроорганизмы проникают в рану гематогенным или лимфогенным путем из пищеварительного тракта.

Источники и факторы возникновения хирургической инфекции и пути заражения операционной раны.

Чтобы предотвратить развитие инфекции необходимо знать источники и пути заражения операционной раны.

1. Эндогенная инфекция – микроорганизмы попадают в рану с кровью или лимфой либо посредством кишечной транслокации, либо заносятся из других патологических очагов организма.

Чтобы условно патогенные микроорганизмы из кишечного тракта начали свой путь к раневому очагу, необходимы благоприятные условия (нарушение гликопротеидного слоя, увеличение порозности сосудов, дисбактериоз кишечника).

2. Экзогенная инфекция – микроорганизмы попадают в рану из окружающей среды различными путями:

2.1. контактный путь – микробы попадают в рану с не стерильных рук хирурга, инструментов, перевязочного материала и операционного поля;

2.2 имплантационное заражение – микробы заносятся в рану с инородным предметом (шовный материал, тампоны, дренажи) или жидкостью (введение не стерильных растворов);

2.3 капельное заражение – микробы попадают в рану с каплями пота, слюны, носовых истечений;

2.4 воздушный путь – микроорганизмы попадают в рану фиксированные на частицах пыли во время операции.

Проникновению и развитию хирургической инфекции способствуют различные факторы:

1. физические – высокая и низкая температура, механическое повреждение кожи или слизистых оболочек, радиационное излучение, большая кровопотеря;

2. химические – действие на ткани различных химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов);

3. биологические – снижение иммунобиологической реактивности организма, дисбактериозы, истощение, гипо- и авитаминозы.

Большое значение в снижении иммунобиологической реактивности организма имеет нарушение условий кормления, содержания и эксплуатации животных.

Учитывая возможные пути заражения операционной раны и факторы, способствующие развитию инфекции, хирург должен строго соблюдать правила асептики и антисептики, что позволит профилактировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Историческое развитие асептики и антисептики.

Ещё Гиппократ (460-377гг до н.э.) проводил описание таких гнойных процессов как флегмона и сепсис, а также симптомов столбняка, что свидетельствует о его глубоких знаниях клинических проявлений этих заболеваний и о правильном понимании роли лечебных мероприятий. Гиппократ во время операций соблюдал элементы асептики, требовал, чтобы операционное поле было чистым, побритым, покрытыми чистым бельём, и пользовался чистой дождевой кипячёной водой.

Многочисленные войны 18 века способствовали обогащению опыта хирургов в области лечения ран и их осложнений. В соответствии с господствовавшими тогда взглядами хирургов, усматривавших основную причину развития нагноений в воздействии воздуха на раны, выявилось стремление изолировать их от окружающей среды. В связи с этим, рекомендовалось накладывать на раны герметичные (окклюзионные) повязки, препятствовавшие проникновению в них воздуха, и выдвигалось требование быстрого проведения перевязки с целью максимального уменьшения «вредного» влияния воздуха на раневую поверхность. Некоторые хирурги (например, англичанин Прайгль) предлагали очищать воздух госпиталей от загрязнения путём тщательного проветривания.

Французский хирург Путо ещё в 18 веке обратил внимание на то, что попадание гнойного содержимого раны одного больного в рану другого вызывает в ране последнего развитие такого же гнойного воспаления. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации и резекции (в Крыму в кампанию 1854-1856 гг) достигла 86 процентов.

….«Если я оглянусь на кладбище, где похоронены заражённые в госпиталях, - говорил великий русский хирург Н.И. Пирогов, - то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов… или доверию, которым продолжают ещё пользоваться госпитали.»

Второй период развития современной хирургии – это эра асептики и антисептики, чем человечество прежде всего обязано деятельности Земельвейса, Пастера и Листера.

В то время, когда жил венгерский врач Земельвейс, о бактериях ещё ничего не знали. Чем больше хирург оперировал тем грязнее становилась его одежда. Руки мылись только после операции. Гениальная интуиция помогла Земельвейсу догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества вызывает губительную родильную горячку и что предупредить её можно простым мытьем рук в воде с хлорной известью. Земельвейс в Венской акушерский клинике наблюдал, что в отделении где проходили обучение будущие врачи, смертность матерей от родильной горячки была выше в 4 раза, чем в отделении, где обучали будущих акушерок. А ведь эти отделения разделялись лишь небольшим коридором. Будущие врачи приходили в отделение из анатомического театра и проводили обследование рожениц инфицированными руками. Земельвейс понял, что именно «они на своих руках приносили смерть в дом, где изо дня в день рождалась новая жизнь». Он доказал, что смерть в отделении резко снизится, если врачи и студенты будут мыть руки водой с хлорной известью. И действительно после этого смертность здесь стала даже ниже, чем в отделении, где готовили акушерок. В своей книге Земельвейс в 1861 году все это подробно описывает и обосновывает. Всю свою жизнь он боролся за свое открытие, но мир отказывался верить ему.

Между тем во Франции Луи Пастер, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения с кислородом воздуха. Результаты деятельности Пастера в корне изменили ход естественнонаучной мысли. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа, которые вызывают также брожение пива, брожение вина и болезни, приводящие к гибели тутового шелкопряда. Деятельность Пастера явилась настоящим триумфальным шествием естественнонаучных открытий. Именно его открытия послужили обоснованием учения Земельвейса, основой для экспериментов, которые начал англичанин Листер. И хотя Пастер не был врачом, французская Академия медицинских наук избрала его своим членом.

Листер познакомился с работами Пастера в Англии, они оказали на него сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Листер заметил, что при открытых перелома происходит в течении 24 часов нагноение, поднимается температура, в то время как при закрытых перелома этого не происходит, ибо кожные покровы защищают от попадания загрязнений из воздуха. Листеру принадлежит великая мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Это противоречило духу эпохи, ведь уже на протяжении 2000 лет утверждалось, что при заживлении ран гной полезен и желателен.

Листер искал такой метод обработки ран, который воспрепятствовал бы попаданию микробов в рану и развитию их разлагающей деятельности. Он понял, что если бы рану можно было защитить от бактерий, то не было бы инфекций и нагноений. Это привело Листера к мысли испытать карболовую кислоту как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадающих в операционную область. На открытый перелом он накладывал повязку, пропитанную карболовой кислотой, и, поскольку был уверен, что бактерии попадают в рану из воздуха, опрыскивал операционную карболкой.

Листер тщательно промывал раны карболовой кислотой, а затем накладывал на раневую поверхность смесь из меловой кашицы и масла льняного семени. И так уж суждено было случиться, что применил эту примитивную антисептическую повязку Листер летом 1865 года в Глазго всего за день до смерти Земельвейса. Эти два человека никогда не встречались друг с другом, и Листер только в 1883 году узнал о Земельвейсе и его учении и безоговорочно признал «заслуги преследуемого судьбой новатора». С тех пор мир наделил Земельвейса почётным званием «спасителя матерей», которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

О своем новом антисептическом методе Листер впервые сообщил в 1867 году. Его метод имел удивительный успех, ибо до этого большинство пострадавших в результате существовавшей обработки ран погибало от сепсиса. Ещё в 1870-1871 годах, во время франко- прусской войны в отдельных полевых лазаретах почти все, кому была проведена ампутация, погибели от сепсиса. Но уже во время русско-турецкой войны 1877-1878 годов, ученик Пирогова П.И. Пелехин впервые в военно-полевой практике широко и успешно применял асептику. Тем большим было воодушевление, когда в 1874 году Волькман, последователь Листера, сообщил, что благодаря новому методу ни один из его 12 больных с открытыми переломами голени не умер. Такого до сих пор ещё не случалось.

Из хирургического отделения Листера исчезли пиемия и рожа, и исчезли несмотря на то, что в переполненном, плохо оборудованном отделении перед палатами стояли гробы с умершими от холеры. Позднее Листер упростил свой метод, а в 1891 году совсем прекратил опрыскивание карболкой. Он умер в 1912 году не прекращая работы до последней минуты жизни. Листер был почётным членом и Венгерской академии наук.

Однако Брунс уже в 1880 году заявил: «Долой опрыскивание»; так как карболовая кислота раздражала раневую поверхность. Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан прежде всего таким новаторам как Тренделенбург и Бергман. Они поняли, что уничтожения раневых бактерий недостаточно, гораздо важнее предупредить их попадание в раны. Живая ткань, как уже говорилось, не может быть стерилизована с помощью высокой температуры, но все, что соприкасается с раной стерилизовать можно. В 1882 году пришли к мысли о стерилизации паром, в том же году в Бонне был создан первый в мире стерилизатор. В течении нескольких лет были разработаны те правила операционной асептики, которые мы применяем и по сей день: стиральный халат, стерильная изоляция, стиральные инструменты, стиральный шовный материал.

В 1990 году американец Халстед (ученик Листера) дополнил эту методику применением стерильных резиновых перчаток, а в 1892 году англичанин Гюнтер – применением стерильной лицевой маски.

По мере распространения хирургических операций выяснилось, что, несмотря на все правила асептики, все ещё велико число нагноений. Причиной тому было неумение как следует останавливать кровотечение, появлялись огромные гематомы; кроме того, применяли грубые инструменты, травмирующие ткани, использовали очень толстый кетгут и т.п.

Швейцарец Теодор Кохер, первый хирург, удостоенный Нобелевской премии, указал на важность самой тщательной обработки ран, на роль швов, наложенных тончайшим шёлком, атравматической операционной техники в заживления ран. Создателем атравматической операционной хирургии в Европе считают Кохера, а в Америке - Халстеда.

Антисептика и асептика создали возможность для вскрытия брюшной полости. Теперь в брюшной полости можно было оперировать не только без спешки (с открытием наркоза), но и не боясь угрозы перитонита. Так было положено начало анатомическому подходу, согласно которому из организма можно удалить все, что целесообразно с точки зрения анатомии и желательно с точки зрения клиники.

3. Современный асептико-антисептический метод профилактики хирургической инфекции. Совокупность способов, средств и действий, направленных на предотвращение или прекращение инфекционного процесса в тканях получило название асептико-антисептического метода. Применение этого метода позволяет соблюдать основной закон хирургии: «Все что соприкасается с раной должно быть свободно от микробов (стерильно)». В современной хирургии понятия асептики и антисептики практически не разделяют, но для лучшего понимания их лучше рассмотреть отдельно.

Антисептика (anti-против, sepsis-гниение) – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий местного и общего действия, направленный на прерывание или ослабление инфекционного процесса в организме.

Виды антисептики

1. Механическая антисептика – заключается в удалении из раны сгустков крови, некротизированных или нежизнеспособных тканей, которые являются питательной средой для микроорганизмов, а также инородных тел путем проведения первичной хирургической обработки раны, которая заключается в рассечении ниш, полостей или карманов и иссечении краев и стенок раны.

2. Физическая антисептика – основана на создании во внешней среде и в ране неблагоприятных условий для развития микроорганизмов и уменьшает всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Из средств физической антисептики используют:

2.1 Ультрафиолетовое излучение – применяется для дезинфекции воздуха и оборудования операционной и перевязочной, а также для местного воздействия на раны.

2.2 Ультразвуковые колебания (ультразвук) – действуют бактерицидно и применяются местного лечения ран и стерилизации протезно-имплантационных материалов, шовного материала, одноразовых шприцев.

2.3 Лазерное излучение – низкоэнергетическое излучение действует противовоспалительно, активизирует местные и общие обменные и иммунные процессы, чем создает неблагоприятные условия для микробов, а высокоэнергетическое (лазерный скальпель) – вызывает коагуляцию тканей и гибель микроорганизмов.

2.4. Применение ватно-марлевых тампонов, салфеток, дренажей, всасывающих повязок – за счет их гигроскопичности и капиллярности происходит отток раневого экссудата и тканевой жидкости, что способствует удалению из раны микробов и токсинов.

2.5. Сорбенты (кремнийорганические, кремнийнеорганические) – обеспечивают необратимую эвакуацию из раны микроорганизмов, токсинов, продуктов распада тканей обеспечивая детоксикацию тканей раны и организма в целом.

Сорбционные особенности ваты, марли, мха, лигнина издавна используются в хирургии для лечения ран. Из современных сорбентов в ветеринарной хирургии используют антисептические препараты на кремнийорганической основе (полиметилсилоксаны) – песил, аэросил (высокодисперсные порошки белого цвета).

Для предотвращения развития хирургической инфекции после операции на поверхность раны равномерно наносится 0,2 – 0,5 грамм препарата.

3. Биологическая антисептика – основана на применении биологических средств для борьбы с раневой инфекцией. Средства биологической антисептики делят на две группы:

3.1. вещества, которые действуют непосредственно на микроорганизмы и их токсины – антибиотики, бактериофаги, анатоксины, фитонциды, протеолитические ферменты, пробиотики, эубиотики.

3.2. вещества, которые повышают иммунобиологическую реактивность организма – специфические сыворотки, препараты крови, тканевые препараты, иммуностимуляторы (левамизол, нуклеинат натрия, изатизон, метилурацил, Т-активин, В-активин, тимоген, тиотриозолин, АСД фракция 2).

4. Химическая антисептика – основана на применении для обработки ран и предметов контактирующих с раной противомикробных средств неспецифического действия (антисептиков). В хирургии наиболее широко применяют следующие группы антисептиков:

-     соли тяжелых металлов (препараты ртути – диоцид, сулема);

-     спирты (70% этиловый спирт);

-     фенолы (резорцин, лизол, тимол, крезол, деготь, ихтиол, карболовая к-та);

-     кислоты и щелочи (борная, муравьиная, молочная к-ты, 5% р-р аммиака, 0,5-5% водные р-ры натрия гидрокарбоната или натрия тетрабората);

-     органические красители (этакридина лактат, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый);

-     альдегиды (формальдегид, лизоформ, бета-пропилактон);

-     нитрофурановые препараты (фурациллин, фурагин);

-     препараты хлора (хлорамин Б, дихлор, хлорцин);

-     препараты йода (5% спиртовой р-р йода, йодонат, йодинол, йодопирон, повидон-йод);

-     окислители (перекись водорода, водные р-ры перманганата калия, дезоксон-1, первомур);

Первомур широко используется как антисептик в гуманной хирургии. Это комплексный препарат (рецептура «С-4»), который представляет собой смесь перекиси водорода, муравьиной и надмуравьиной кислот (последняя образуется в процессе взаимодействия первых двух ингредиентов) она и обладает сильнейшим бактерицидным свойством.

Препарат готовят следующим образом: в колбу вместимостью 1 л вливают 171 мл 33% раствора перекиси водорода, 69 мл 100% муравьиной кислоты или 81 мл 85% раствора муравьиной кислоты, а затем добавляют дистиллированную, артезианскую или водопроводную воду до объема 1 л. Раствор помещают в холодильник на 1,5 ч, периодически встряхивают. Для обработки рук исходный раствор разводят в 10 раз (2,4%). Раствор пригоден в течение суток.

Препарат можно использовать для подготовки рук, операционного поля, стерилизации инструментов (в том числе и с оптикой), всех видов шовного материала, предметов из резины и пластмассы.

-     детергенты или поверхностно-активные вещества (дегмин, этоний, аятин, гибитан, декаметоксин, церигель).

В зависимости от способа применения антисептиков различают поверхностную и глубокую антисептику.

Поверхностная антисептика – способ борьбы с микроорганизмами в ране, при котором антисептические вещества применяют на ее поверхности (промывание, орошение, припудривание, смазывание).

Глубокая антисептика – способ борьбы с микроорганизмами, когда антисептические вещества вводят парентерально, в/в, в/а, а также в ткани путем их инфильтрации вокруг раны или воспалительного очага (местная глубокая антисептика).

Асептика (a-отрицание, sepsis-гниение) – это метод предотвращения хирургической инфекции, который включает в себя систему профилактических мероприятий, направленных на недопущение попадания микробов в рану, ткани, органы и полости организма.

Основной закон асептики – все что контактирует с поверхностью раны должно быть стерильным. Это достигается соответствующей санитарно-гигиенической организацией хирургической работы, подготовкой рук хирурга и операционного поля, стерилизацией инструментов, шовного и перевязочного материала, подготовкой организма животного к операции.

Современный комплексный асептико-антисептический метод направленный против хирургической инфекции складывается из следующих мероприятий: оборудование операционных в соответствие с санитарно-гигиеническими нормами; борьба с воздушной, капельной, контактной и имплантационной инфекцией; надежная фиксация и обезболивание животного; высокая техника и скорость оперирования; применение антимикробных средств общего и местного действия в послеоперационном периоде; подготовка животного к операции; соблюдение определенного режима кормления и содержания оперированных животных.

Стерилизация инструментов.

1.   Стерилизация кипячением.

2.   Стерилизация обжиганием (фломбированием)

3.   Химическая стерилизация.

Стерилизация шовного материала.

Для наложения хирургического шва используют шёлковые, льняные, хлопчатобумажные и синтетические нитки, а также кетгут.

Стерилизацию шелка можно проводить следующими способами:

1.   Способ Кохера.

2.   Саособ Садовского.

3.   Способ Деница.

Стерилизация хлопчатобумажных и льняных ниток можно стерилизовать по способу Садовского или помещать на 24 часа в 4 процентный водный раствор формалина.

Стерилизация кетгута требует особой тщательности проведения, так как его изготавливают из подслизистого слоя кишечника мелкого рогатого скота, и поэтому он может содержать споры патогенных микроорганизмов.

Существуют следующие способы стерилизации кетгута:

1.   Способ Садовского – Котылева.

2.   Способ Покотило.

3.   Способ Губарева.

Стерилизация синтетических нитей может производиться кипячением и другими способами стерилизации.

Стерилизация перевязочного метериала, белья и предметов хирургического обихода.

Существуют следующие способы стерилизации:

1.   Стерилизация автоклавированием.

2.   Стерилизация текучим паром.

3.   Стерилизация утюжением.

4.   Стерилизация с применением высокой температуры.

Подготовка животного к операции.

Подготовка животного к операции – существенная мера, от которой нередко зависит благоприятный исход оперативного вмешательства. Перед операцией в первую очередь иссл едуют состояние жизненно важных органов: работу сердца, легких почек, печени. Своевременно распознавать имеющиеся нарушения их функций и принять меры к их устранению – значит вовремя предупредить осложнения, связанные в последующем с применением средств фиксации, обезболивания и выполнения самого оперативного вмешательства.

Подготовка перед операцией рук и операционного поля

Важнейшая мера, обеспечивающая условия асептического оперирования, - достижение практической стерильности рук и операционного поля.

Наиболее распространены и пригодны для ветеринарной практики следующие способы подготовки рук хирурга к операции:

1.   Способ Спасокукотского –Кочергина.

2.   Способ Кияшова.

3.   Способ Оливкова.

4.   Способ Альфельда.

5.   Применение стерильных перчаток.

Обработка операционного поля включает в себя четыре основных момента:

1. удаление волосяного покрова (выстригание, выбривание);

2. механическая очистка и обезжиривание;

3. дезинфекция поверхности с элементами дубления;

4. изоляция операционного поля от окружающих участков тела.

Рекомендованная литература:

1. Оперативная хирургия /И.И.Магда, Б.З. Иткин, И.И.Воронин и др.;Под ред Магды.-М.: Агропромиздат, 1990.-333с.

2. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии / Э.И. Веремей, В.М. Власенко, А.Н. Елисеев и др.; под общ. ред. Э.И. Веремея. – Минск.: Ураджай, 2001. – 537 с.

3. Герцен П.П., Аранчий С.В., Скрыпник В.И., Мироненко Ю.Т. Оперативная хирургия в ветеринарной медицине. -Полтава: НПФ «Копьюерные технологии» ЛТД., 1998.-392с.

4. Борисевич В.Б., Борисевич Б.В. Оперативная хирургия домашних животных.Традиционные и современные аспекты.-К.:Кірова. держ. видавництво, 1998.-243с.

 5. Власенко В.М., Тихонюк Л.А., Рубленко В.М. Оперативна хірургія, анестезіологія і топографічна анатомія. – Б. Церква, 2003. – 512 с.

6. Магда І.І. і співавт. Оперативна хірургія тварин з основами топографічної анатомії. – К.: Вища школа, 1995. – 294 с.

7. Чубар В.К. Оперативна хірургія свійських тварин. – Сельхохизд., 1954.

8. Кузнєцов О.К. Ветеринарна хірургія, офтальмологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1979. – 440 с.

9. Власенко В.М.,Тихонюк Л.А. Хірургія в молочному твариннцтві.-К.: Урожай, 1994.-177с.